Замершая беременность

Замершая беременность (неразвивающаяся) – это остановка внутриутробного развития эмбриона и гибель будущего ребенка на сроке до 22 недель гестации. Состояние является одной из форм невынашивания плода и может возникать даже у совершенно здоровых и молодых женщин. Частота встречаемости у пациенток до 20–25 лет – не более 10%, после 35 лет – 25 %, от 40 лет – не менее 50%. Наибольшее число зарегистрированных случаев (около 80%) приходится на срок до 12 недель, при этом нередко патология завершается самопроизвольным выкидышем.

Замершая беременность – проблема не только медицинская, но и социальная. Женщина, перенесшая гибель ребенка в период внутриутробного формирования, нуждается в психологической помощи специалистов и моральной поддержке близких людей.

Коды по МКБ-10 – O02.0 (Погибшее плодное яйцо и непузырный занос), O02.1 (Несостоявшийся выкидыш).

Клинические симптомы

Заболевание может сопровождаться разными признаками в зависимости от триместра, особенностей строения мочеполовой системы женщины, общего состояния здоровья и других факторов. Типичными симптомами замершей беременности считаются:

• коричневые, темные, розовые или красные из влагалища;
• тянущие, распирающие ощущения внизу живота;
• отсутствие шевелений ребенка во второй половине беременности.

Симптомами, требующими срочной консультации врача в первом триместре, являются:

• внезапно исчезли признаки токсикоза (тошнота, рвота, повышенное слюноотделение);
• появились обильные бели со сгустками, кровянистыми прожилками;
• повысилась температура тела без симптомов ОРВИ или других инфекционных заболеваний;
• нарастает общая слабость, сонливость;
• повторяются коричневые выделения из половых путей.

Лихорадка и признаки интоксикации (озноб, головокружение) появляются, когда мертвый плод находится в матке более 2–3 недель, что приводит к эндометриту. Если вовремя не обратиться к врачу, симптоматика будет нарастать. Температура тела может повыситься до 40–41 градуса, иногда отмечаются сильная тошнота, неоднократные рвотные позывы, головные боли. Нередко усиливаются влагалищные выделения, развиться маточное кровотечение.

Во втором триместре ведущим признаком замершей беременности считается отсутствие шевелений плода или их прекращение. Обычно женщина начинает хорошо ощущать толчки на 18–22 неделе, иногда позже. Если в середине второго триместра шевелений не чувствуется или они пропали, нужно как можно быстрее проконсультироваться с врачом и пройти УЗИ. Также о гибели плода может свидетельствовать уменьшение размера молочных желез, выделение молозива из сосков, болезненность в нижних отделах живота при ходьбе, физической нагрузке.

После 25 недели признаками замершей беременности считаются:

• отсутствие шевелений плода;
• нагрубание молочных желез;
• выделение молозива (иногда молока) из сосков;
• тянущие боли внизу живота;
• маточные кровотечения.

В некоторых случаях матка освобождается самостоятельно. Пациентка нуждается в обязательной госпитализации и стационарном лечении для предотвращения гнойно-септических осложнений и неконтролируемого маточного кровотечения.

Классификация

Специалисты различают два типа патологии:

• анэмбриония: состояние, при котором эмбрион отсутствует изначально или перестал развиваться до 5 недели гестации;
• несостоявшийся выкидыш, когда нормальный процесс развития зародыша заканчивается: по УЗИ эмбрион определяется, но сердцебиение отсутствует.

Если эмбрион погиб на ранних сроках, во процессе ультразвукового исследования можно обнаружить его остатки в виде сгустков.

Как правило, врачи сталкиваются с замершей беременностью на раннем сроке: до 7–8 недели. Специалисты выделяют несколько этапов формирования плода, на которых риск остановки развития наиболее высок, и тщательно следят за состоянием женщины в это время (прикрепление плодного яйца, закладка центральной нервной системы и других важнейших органов, образование плаценты и т.д.).

Причины и факторы риска

Специалисты выделяют четыре основные группы провоцирующих факторов:

• генетические мутации у плода – наиболее распространенная причина замершей беременности (до 70–80% случаев);
• аномалии развития половых органов у женщины;
• заболевания эндометрия (внутренней выстилки матки);
• сбои в процессе свертывания крови (чаще склонность к избыточному тромбообразованию).

Более редкими предпосылками считаются эндокринные заболевания у женщины, перенесенные острые инфекции, воздействие токсинов, в том числе лекарственных компонентов, а также гормональные сбои.

Факторы риска

Факторами риска являются:

• курение матери, в том числе с использованием вейпов;
• наркотическая зависимость беременной;
• употребление женщиной спиртных напитков на регулярной основе, включая слабоалкогольные продукты;
• чрезмерное потребление кофеина (более 4–6 чашек ежедневно);
• возраст: риск выше при ранних и поздних беременностях;
• чрезмерная масса тела;
• заболевания и травмы половых органов (спаечная болезнь, миома матки, эндометриоз и т.д.);
• перенесенные или активные ЗППП (хламидиоз, уреаплазмоз, гонорея);
• прием определенных лекарственных препаратов в первые недели беременности или во время зачатия малыша (антибиотики, ретиноиды, некоторые НПВС, противоопухолевые средства, антидепрессанты);
• перенесенные матерью острые инфекционные заболевания в первом триместре беременности (корь, краснуха, токсоплазмоз, грипп, инфекционный мононуклеоз и т.д.);
• хронические заболевания женщины (сахарный диабет, тромбофилия, гипотиреоз, антифосфолипидный синдром);
• резкая перемена климата;
• интоксикации разного рода (вдыхание вредных примесей, отравление тяжелыми металлами, употребление продуктов с пестицидами, взаимодействие с химикатами и т.п.);
• тяжелые пищевые отравления;
• физически изнурительная работа (подъем тяжестей, длительное хождение, стояние, статические позы, трудовой день более 12 часов);
• сильные психоэмоциональные нагрузки, стрессы;
• чрезмерная инсоляция;
• воздействие радиации;
• дефицит микроэлементов и витаминов в организме женщины (фолиевой кислоты, магния, кальция, витамина D и др.);
• длительно сохраняющаяся повышенная температура тела выше 38 градусов;
• проживание в экологически неблагоприятных районах (вблизи промышленных объектов, химических заводов, крупных трасс и т.д.);
• первичное инфицирование герпесвирусами, ЦМВ;
• недостаток физической активности, малоподвижный и сидячий образ жизни;
• застойные процессы в малом тазу.

Наличие выкидышей, абортов и операций на репродуктивных органах увеличивают вероятность наступления замершей беременности.

Отмечается, что заболевание в первом триместре почти всегда обусловлено генетическими мутациями и аномалиями развития плода. Во втором триместре патология чаще является результатом воздействия сторонних факторов (курения, инфекций, интоксикаций и т.д.). Замечено, что нередко гибель плода до 12 недели диагностируется у пациенток, которые прибегали к технологии экстракорпорального оплодотворения. Причины этого явления не выяснены до сих пор.

Осложнения

Длительное нахождение мертвого плода внутри организма является серьезной угрозой для здоровья женщины. В первую очередь патология чревата развитием массивных маточных кровотечений, при которых без своевременной медицинской помощи пациентка может умереть от кровопотери.

Наиболее распространенным осложнением считается эндометрит – воспаление внутренней слизистой оболочки матки. При длительном течении патология способна распространиться на мышечные слои органа, затронуть соседние структуры и перейти в обширный инфекционно-воспалительный процесс, угрожающий перитонитом и сепсисом.

При многоплодной беременности иногда наблюдается редкое явление – мумификация плода. Такое случается, когда один эмбрион продолжает формироваться, а второй гибнет и остается в полости матки. Происходит омертвение тканей плода, он высыхает и сморщивается.

В дальнейшем после перенесенной замершей беременности у женщины могут наблюдаться нарушения менструального цикла, особенно если причиной патологии были эндокринные расстройства. Есть риск развития вторичного бесплодия, при следующих попытках выносить ребенка увеличивается вероятность выкидышей, повторных случаев неразвивающейся беременности.

Диагностика

Первым этапом обследования является тщательный сбор анамнеза пациентки и общий физикальный осмотр. Врач измеряет артериальное давление, температуру тела, оценивает частоту сердечных сокращений и насыщаемость легких кислородом, анализирует жалобы и имеющиеся клинические симптомы. Потом проводится стандартный осмотр на гинекологическом кресле с обязательной пальпацией матки. Специалист анализирует локализацию и размеры органа, высоту стояния дна, отмечает болезненность или отсутствие дискомфорта при давлении. С помощью стетоскопа или специального аппарата врач определяет, есть ли у плода сердцебиение. На поздних сроках проводится кардиотокография (КТГ).

При подозрении на замершую беременность обязательно назначается ультразвуковое исследование матки. Оно помогает определить:

• наличие или отсутствие эмбриона;
• патологии хориона и плаценты, в том числе отслойки;
• срок беременности (чем раньше проведено обследование, тем точнее будет определен возраст эмбриона);
• наличие или отсутствие сердцебиения.

На ранних сроках УЗ-диагностика проводится трансвагинальным методом, т.е. через половые пути женщины. После 20–25 недели обследование выполняется абдоминально – через переднюю брюшную стенку.

Трансвагинальный способ УЗИ также позволяет определить длину шейки матки, оценить ее зрелость, оценить состояние внутреннего и наружного зева. На сроках менее 25 недель оптимально проводить исследование двумя способами по очереди.

Для подтверждения диагноза назначается анализ крови на ХГЧ. Снижение концентрации гормона свидетельствует об остановке развития плода или других проблемах. Дополнительно могут потребоваться общеклинические анализы крови и мочи, мазки из влагалища на микрофлору, определение уровня половых гормонов, другие специфические тесты.

При повторяющихся случаях неразвивающейся беременности показаны генетические исследования. При подозрении на антифосфолипидный синдром выполняется анализ на АФЛ (антифосфолипидные тела), а также комплексная коагулограмма, направленная на оценку работы свертывающей системы крови. Иногда требуется проведение гистероскопии.

Важно помнить, что выявление развивающейся или замершей беременности на ранних сроках – довольно сложная задача. Если врач, проводящий ультразвуковое исследование, не обладает достаточным опытом, или оборудование устарело, диагноз может быть ошибочным. Кроме того, возможно развитие других заболеваний со схожей клиникой, например, внематочной беременности. Для качественной диагностики необходимо обращаться в крупные профильные учреждения и не ограничиваться только ультразвуковым скринингом. Очень важно пройти полное обследование.

Для определения причины развития патологии, оценки рисков при планировании будущих беременностей к консультациям привлекают других узких специалистов с учетом того, какими заболеваниями страдает пациентка. Обязательно назначается осмотр генетика, эндокринолога.

Методы лечения замершей беременности

Сохранить плод невозможно. Задачами терапии становятся:

• эвакуация погибшего эмбриона из полости матки;
• купирование симптомов и осложнений;
• выяснение причины замирания;
• профилактика повторных случаев при планировании следующей беременности.

Протокол лечения зависит от имеющихся симптомов, наличия осложнений, возраста пациентки и особенностей ее здоровья. В случаях, когда нет достоверных сведений о гибели эмбриона, показана выжидательная тактика с динамическим наблюдением. Проводятся повторные ультразвуковые скрининги, назначаются анализы на ХГЧ. При наличии кровянистых выделений рекомендована госпитализация.

Если диагноз замершей беременности подтвержден, плод остановился в развитии, при этом нет осложнений, назначается медикаментозное прерывание. Женщине необходимо принять специальные препараты, которые способствуют эвакуации содержимого матки, то есть вызывают выкидыш.

В ситуациях, когда пациентка отказывается от медикаментозного прерывания, у нее развились осложнения или есть другие показания к операции, лечение проводится хирургическим путем. Наиболее предпочтительной является вакуум-аспирация плода. Процедура считается наименее травматичной, но ее выполнение возможно только на сроке до 12 недель. Манипуляция проводится под местной анестезией, при отсутствии осложнений госпитализации.

Иногда используется очищение полости матки с помощью кюретки. Такая процедура выполняется под общей анестезией и требует послеоперационного наблюдения за женщиной в условиях стационара.

На поздних сроках проводится искусственная стимуляция сокращений матки с помощью медикаментозных средств. При отсутствии эффекта решается вопрос о выполнении операции кесарева сечения.

После эвакуации погибшего плода из матки женщине назначается лечение заболеваний, которые могли привести к развитию замершей беременности, и имеющихся осложнений. В обязательном порядке проводится консультация психолога или психотерапевта. В дальнейшем рекомендованы регулярные осмотры у гинеколога по месту жительства.

Психологическая поддержка женщин после замершей беременности

Внутриутробная гибель ребенка – тяжелый стресс, невосполнимая утрата для большинства женщин, даже если срок был еще очень маленьким. Многие пациентки помимо горя чувствуют вину, что делает эмоциональные переживания еще более сильными и тяжелыми. Очень важно, чтобы в этот период рядом с женщиной находились близкие люди, друзья, которые смогут поддержать ее, позаботиться, помочь в решении бытовых вопросов.

Не лишней будет помощь профессиональных психологов, так как после замершей беременности нередко развиваются тревожные расстройства, иногда депрессивные состояния. Женщина чувствует безотчетный страх за близких, особенно других детей, любые неудачи воспринимает с преувеличением. Малейшая проблема может показаться новой бедой.

Поэтому так важно не пытаться пережить горе самостоятельно. Необходимо обязательно обращаться к специалистам. Можно прибегнуть к помощи специальных организаций (фондов поддержки, кризисных центров), где работают психологи, специализирующиеся на консультировании родителей, столкнувшихся с любыми осложнениями во время беременности или родов. Существуют чаты взаимопомощи, где женщины, объединенные одним горем, делятся переживаниями, поддерживают друг друга, помогают и т.д.

Прогноз

При своевременном обращении за медицинской помощью прогноз для женщины после замершей беременности относительно благоприятный. Вероятность снова зачать и выносить ребенка сохраняется, хотя риски повторной остановки развития плода увеличиваются до 18–20%.

Планировать новую беременность рекомендовано не ранее, чем через полгода после прохождения лечения. Предварительно необходимо провести обследование. Если остановка развития плода повторяется дважды или чаще, требуется комплексная диагностика для оценки состояния здоровья обоих партнеров. Возможно, в дальнейшем понадобится помощь репродуктологов.

Профилактика замершей беременности

Спрогнозировать, как будет протекать внутриутробное развитие малыша, практически невозможно. Специалисты настоятельно советуют перед зачатием ребенка сначала пройти всестороннее обследование. Оно актуально для обоих партнерам. Таким образом можно своевременно выявить риски и предпринять превентивные меры. Кроме того, по результатам исследования врач может порекомендовать прием витаминных препаратов, коррекцию образа жизни. Для снижения рисков осложнений беременности будущей маме необходимо:

• отказаться от употребления любого вида алкоголя и курения;
• избегать долгого воздействия ультрафиолетовых лучей;
• не изнурять организм запредельными физическими нагрузками, профессиональным спортом;
• отказаться от голодания;
• не использовать лекарственные средства и пищевые добавки без прямого указания врача;
• снизить массу тела до нормальных показателей;
• питаться разнообразно и сбалансированно;
• по возможности перейти на легкий труд сразу после подтверждения беременности;
• не менять резко регион проживания, не ездить в отпуск в жаркие страны с севера и наоборот;
• уменьшить употребление кофе, крепкого чая;
• как можно меньше находиться в местах массового скопления людей, избегать ненужных походов в поликлиники, магазины, чтобы снизить риск заражения инфекционными заболеваниями;
• избегать стрессовых ситуаций, конфликтов;
• контролировать хронические заболевания;
• своевременно проводить вакцинацию и ревакцинацию от опасных патологий.

Мужчинам рекомендовано отказаться от употребления алкоголя, курения, не пить более 2 чашек кофе в день, дозировать нагрузки, своевременно лечить как острые, так и хронические патологии.