Воспаление придатков матки

Сальпингоофорит (аднексит) – это воспаление, вовлекающее придатки матки, т.е. яичники и маточные трубы. В большинстве случаев патология имеет инфекционное происхождение и носит двусторонний характер. Заболевание может протекать в острой, подострой и хронической форме. При отсутствии полноценного и своевременного лечения нередко становится причиной осложнений, в частности, спаечного процесса и бесплодия.

Среди всех поводов для обращения женщины за медицинской помощью на воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) приходится более 65%. Значительную долю занимают острые и хронические аднекситы. У 20% пациенток на фоне воспаления развивается бесплодие.

Код заболевания по МКБ-10: N70 (Сальпингит и оофорит).

Клинические проявления

Клинические проявления острого и хронического аднексита различаются.

Симптомы острого сальпингоофорита

Острый воспалительный процесс характеризуется яркой симптоматикой. Женщину беспокоят:

• интенсивные боли в нижней части живота, иногда более сильная справа или слева (в зависимости от локализации патологического очага); ощущения могут отдавать в поясницу или прямую кишку;
• повышение температуры, сопровождающееся ознобом, слабостью, головной болью;
• болезненность при мочеиспускании;
• частые позывы на дефекацию, разжиженный стул (из-за рефлекторного раздражения прямой кишки).

Нередко воспаление сопровождается выделениями из половых путей. Они могут носить слизистый, гнойный или кровянистый характер. При специфическом поражении имеют неприятный запах и/или консистенцию (например, творожистую при грибковой инфекции). Этот симптом становится особенно заметным при сопутствующем воспалении влагалища (кольпит).

Симптомы хронического сальпингоофорита

Хроническое воспаление придатков матки продолжается в течение длительного времени. Он характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссии. Спровоцировать ухудшение состояния могут переохлаждение, стресс, ОРВИ и другие заболевания, вызывающие снижение иммунитета.

Во время обострения повышается температура, появляются боли в животе, дискомфорт при мочеиспускании. При ремиссии признаки воспаления отсутствуют или выражены слабо. Иногда в этот период женщина жалуется на:

• эпизодические или постоянные сбои менструального цикла: обильные или скудные, а также болезненные менструации;
• боли при половом акте (диспареуния);
• снижение либидо.

Иногда воспалительный процесс затрагивает расположенные рядом структуры, из-за чего возникают хронические колиты, рецидивирующие циститы и пиелонефриты. Периодические обострения влияют и на психическое состояние женщины: снижается работоспособность, появляется избыточная раздражительность, тревожность, депрессивные расстройства.

Виды сальпингоофорита

По течению патологического процесса выделяют два воспаления придатков матки. Острое характеризуется резким началом, быстрым прогрессированием симптоматики и хорошей реакцией на лечение. Хронический воспалительный процесс продолжается в течение 4 недель или больше, сопровождается скудной симптоматикой или чередованием периодов обострения и ремиссии. Такое состояние требует длительной терапии для полного устранения очага.

В зависимости от вида возбудителя различают бактериальный, вирусный, грибковый воспалительный процесс. Бактериальная форма также делится на неспецифическую, вызванную условно-патогенной микрофлорой, и специфическую, которую вызвали возбудители ЗППП.

Кроме того, аднексит часто делят на односторонний и двусторонний. У большинства женщин процесс поражает сразу оба придатка.

Стадии развития

В течении острого воспаления придатков матки у женщин условно выделяют четыре стадии:

• воспалительный процесс без вовлечения брюшины;
• воспаление, сопровождающееся признаками перитонита;
• формирование воспалительного конгломерата и развитие абсцесса;
• разрыв абсцесса.

Патологический процесс не всегда проходит через все стадии. При благоприятных обстоятельствах (хороший иммунитет, своевременно начатое лечение) он ограничивается первым этапом, а затем успешно купируется.

Патогенез воспалительного процесса

Яичники – это парные железы небольшого размера, расположенные справа и слева от матки. Они имеют округлую форму и выполняют две важные функции:

• генеративная: в тканях происходит созревание яйцеклетки (ооцита);
• гормональная: синтез половых гормонов (эстрогенов, прогестерона), участвующих в регуляции работы репродуктивной системы.

Яичники связаны с маткой с помощью маточных (фаллопиевых) труб, которые представляют собой два полых образования длиной 10-15 см. Одним концом они впадают в полость матки (маточная часть), затем идет узкий перешеек, который постепенно расширяется с образованием ампулы. Она, в свою очередь, заканчивается воронкой – свободным концом, края которого покрыты ресничками (фимбриями). Эта область прилежит к яичнику.

В первой половине менструального цикла в яичнике начинает созревать фолликул с яйцеклеткой внутри. В середине периода оболочка образования разрывается, ооцит выходит в брюшную полость. Постоянно двигающиеся фимбрии направляют его к воронке маточной трубы. Попав в нее, яйцеклетка начинает движение к матке. В это время может произойти слияние со сперматозоидом. К концу цикла эмбрион выходит в полость матки, где закрепляется (имплантируется). При отсутствии оплодотворения яйцеклетка покидает фаллопиеву трубу, а затем и матку.

Для развития воспалительного процесса необходимо сочетание двух факторов: контакт с патогенной флорой и снижение местного иммунитета. Микроорганизмы начинают быстро размножаться. В результате слизистая оболочка воспаляется, становится отечной. В это время женщина испытывает боли, может повыситься температура.

Увеличение количества микроорганизмов приводит к распространению воспаления на яичник, где происходит аналогичная реакция. Это приводит к нарушению эндокринной функции, изменению баланса половых гормонов и, как следствие, к сбоям менструального цикла, усилению симптоматики.

Постепенно в просвете трубы начинает скапливаться жидкость, откладывается белок фибрин. В норме он отграничивает воспалительный очаг, а после стихания патологического процесса рассасывается. При неблагоприятных обстоятельствах пленки не только не растворяются, но и становятся более плотными за счет отложения коллагена. Они нарушают проходимость трубы, вызывая бесплодие и повышая риск внематочной беременности. Вероятность образования спаек выше при хроническом воспалении.

Причины воспаления придатков матки

Основная причина развития сальпингоофорита – инфицирование патогенными микроорганизмами. Это могут быть:

• представители неспецифической микрофлоры: стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, бактероиды, протей и другие;
• возбудители ЗППП: хламидии, трихомонады, гонококки;
• микобактерии туберкулеза;
• патогенные грибки (чаще кандида);
• некоторые вирусы.

Нередко бактериологическое исследование проб выявляет комбинацию патогенных микроорганизмов.

Инфекция может попасть в придатки матки несколькими способами:

• восходящий: из нижележащих отделов репродуктивной системы (матки, влагалища, наружных половых органов);
• гематогенный: с током крови;
• лимфогенный: через лимфатические сосуды;
• контактный: с воспаленных структур полости малого таза (чаще брюшины, кишечника).

Хроническое воспаление обычно развивается при недостаточном лечении острого процесса или его отсутствии.

Факторы риска

Вероятность развития воспаления придатков матки выше при наличии одного или нескольких факторов риска:

• частые инфекции мочевыводящих путей;
• хронические патологии, оказывающие влияние на иммунную систему (ВИЧ, туберкулез, злокачественные опухоли);
• сахарный диабет и другие эндокринные заболевания;
• большое количество партнеров, игнорирование барьерных средств контрацепции;
• бесконтрольный прием гормонов, антибиотиков;
• частые и/или длительные стрессы, переутомление;
• очаги хронической инфекции в организме;
• перенесенные аборты;
• несоблюдение правил интимной гигиены, редкая замена тампонов, прокладок, менструальных чаш;
• длительное ношение внутриматочной спирали;
• частые переохлаждения.

Осложнения воспаления придатков матки

Острый воспалительный процесс в маточных трубах может стать причиной образования абсцесса. Локальное скопление гноя сопровождается усилением болевых ощущений, подъемом температуры до 40 градусов, сильной интоксикацией. При неблагоприятных обстоятельствах гнойник разрывается, и его содержимое выходит в полость малого таза. В результате развивается сильнейший пельвиоперитонит – воспаление брюшины. Если пациентке не будет оказана экстренная помощь, патология нередко приводит к гибели пациентки.

Пельвиоперитонит может развиться и без предварительного образования абсцесса при распространении инфекции на брюшину. При этом осложнении боли в животе заметно усиливаются, сопровождаются повышением температуры, сильной интоксикацией, в тяжелых случаях – снижением артериального давления на фоне токсического шока.

Хронический аднексит влияет на качество жизни пациентки, ее общее самочувствие, а также менструальный цикл. Кроме того, он становится причиной развития спаек в маточных трубах и/или полости малого таза. Прочные тяжи из фибрина и коллагена не дают яйцеклетке возможности дойти до матки, в результате чего развивается бесплодие.

Иногда спайки не перекрывают просвет трубы полностью, и тогда небольшие по размеру сперматозоиды могут преодолеть этот барьер. Образовавшаяся в результате оплодотворения крупная зигота (зародыш) не проходит через имеющееся отверстие. В результате он прикрепляется не в полости матки, а в трубе – развивается внематочная беременность. В первые недели ее течение не отличается от обычной, но, когда эмбрион достигает больших размеров, он разрывает ткани, вызывая смертельно опасное кровотечение. Нередко из-за внематочной беременности приходится удалять маточную трубу.

Диагностика

Обследование пациентки с подозрением на острый или хронический аднексит начинается с подробной беседы. Женщине нужно ответить на ряд вопросов:

• что именно беспокоит;
• когда появились жалобы;
• с чем пациентка связывает появление симптомов;
• какие меры принимались и с каким результатом.

Затем собираются сведения о перенесенных заболеваниях мочеполовой системы, кишечника, органов брюшной полости, травмах и оперативных вмешательствах, а также о хронических патологиях. Важное значение имеет гинекологический анамнез:

• возраст, в котором началась первая менструация (менархе);
• длительность и регулярность менструального цикла;
• особенности месячных: сколько дней продолжаются, примерная величина кровопотери, наличие или отсутствие болезненности, ПМС;
• количество половых партнеров;
• метод контрацепции (при наличии);
• количество беременностей и их результат (роды, самопроизвольное прерывание, аборт по желанию, замершая беременность и т.п.);
• время начало менопаузы, ее длительность, сопутствующие симптомы (у пожилых женщин).

Следующий этап – это полный гинекологический осмотр на кресле. Врач оценивает состояние наружных половых органов, осматривает стенки влагалища, видимую часть шейки матки, обращает внимание на тип и количество выделений. На этом этапе берутся стандартные гинекологические мазки, позволяющие выявить воспалительный процесс. Материал также отправляется на посев и/или ПЦР для обнаружения возбудителя. В ходе пальпации матки и придатков врач выявляет болезненность. При остром процессе она будет выраженной, при хроническом – небольшой.

Обычно полученных сведений хватает, чтобы поставить предположительный диагноз аднексита. Для подтверждения назначается дополнительная диагностика.

• УЗИ органов малого таза. Ультразвуковые волны хорошо визуализируют матки и придатки, позволяют выявить воспалительный процесс, абсцесс, спайки.
• Компьютерная и магнитно-резонансная томография применяются при наличии показаний, чтобы уточнить сведения, полученные на УЗИ. Врач видит внутренние структуры на виртуальных срезах. Это позволяет обнаружить отечность, скопление жидкости и другие патологические изменения.
• Диагностическая лапароскопия. В брюшную полость пациентки вводится лапароскоп – специальный зонд с оптической системой. С его помощью врач осматривает структуры малого таза изнутри. При необходимости одновременно могут быть выполнены лечебные манипуляции: вскрытие абсцесса, удаление внематочной беременности, рассечение спаек и т.п.
• Общий анализ крови необходим для оценки интенсивности воспалительного процесса, общий анализ мочи – для исследования состояния мочевыделительной системы.

Дополнительная диагностика может потребоваться для выявления сопутствующих или фоновых патологий, например, сахарного диабета. При необходимости к обследованию подключаются специалисты соответствующего профиля.

При остром процессе важно провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями брюшной полости. Сходная симптоматика может возникать при аппендиците, разрыве кисты яичника, апоплексии и т.п. Хронические тазовые боли также могут возникать при поражении кишечника, эндометриозе, заболеваниях матки. Полноценное обследование поможет поставить правильный диагноз.

Лечение

Выбор метода лечения аднексита зависит от типа, интенсивности и причины воспалительного процесса. Легкие случаи устраняются амбулаторно, при тяжелом течении и/или развитии жизнеугрожающих осложнений пациентка госпитализируется в стационар. В большинстве случаев достаточно консервативной терапии. Она включает:

• противомикробные средства для уничтожения возбудителя: антибиотики, противовирусные, противогрибковые;
• противовоспалительные препараты местного (свечи, мази) или общего (таблетки, инъекции) действия;
• средства для снятия интоксикации: как правило, вводятся внутривенно при сильном воспалении.

При гнойном воспалительном процессе требуется хирургическое вмешательство, направленное на эвакуацию гноя и удаление пораженных тканей. Врачи отдают предпочтение малоинвазивным техникам: дренирование абсцесса через задний свод влагалища, лечебная лапароскопия. При разрыве гнойника требуется открытое вмешательство, в ходе которого выполняется промывание брюшной полости антисептическими растворами, установка дренажей. Пораженный придаток матки, как правило, удаляется.

Лечение хронического воспаления также требует применения противомикробных и противовоспалительных средств. Как правило, для полного устранения патологического очага назначается более длительный курс. Дополнительно назначается физиотерапия для улучшения работы репродуктивной системы и профилактики образования спаек: УФ-облучение, электрофорез, УВЧ, вибромассаж и т.п. Женщине также рекомендуется санаторно-курортное лечение и бальнеотерапия.

Если хронический аднексит стал причиной бесплодия, для повышения фертильности назначается оперативное вмешательство. Врачи рассекают спайки, расширяя просвет маточных труб. В дальнейшем сращения нередко рецидивируют, поскольку они могут быть спровоцированы не только воспалением, но и самой операцией. Женщине рекомендуется попытаться забеременеть в первые несколько месяцев после лечения. При неэффективности этих методик проводится ЭКО.

Внематочная беременность требует экстреного вмешательства для удаления плодного яйца. В зависимости от состояния маточной трубы, она ушивается или иссекается.

Диета и образ жизни во время лечения

При лечении сальпингоофорита важно соблюдать диету, направленную на поддержание организма и укрепление иммунитета. Рекомендуется отказаться от жирной, жареной, пряной пищи, спиртных напитков и быстрых углеводов. Рацион должен быть сбалансированным, содержать достаточное количество витаминов и питательных веществ. Необходимо отказаться от алкоголя, максимально ограничить курение.

Половая жизнь и физические нагрузки разрешаются только после стихания воспалительного процесса. Под запретом также находятся тепловые процедуры.

Прогноз

Если женщина вовремя обратилась за медицинской помощью и выполняла все рекомендации врача, воспалительный процесс удается полностью купировать. Без адекватной терапии острый аднексит может пройти самостоятельно (при достаточно хорошем иммунитете), стать хроническим или вызвать осложнения. Длительно текущее воспаление рано или поздно приводит к спаечной болезни, бесплодию, если не остановить его.

Профилактика

Предотвратить воспаление придатков матки проще, чем бороться с ним. Меры профилактик включают:

• соблюдение личной гигиены: регулярные подмывания со специальными средствами, своевременная замена прокладок, тампонов, менструальных чаш;
• отказ от спринцеваний, бесконтрольного приема антибиотиков, гормональных средств;
• использование презервативов при контакте с непостоянными партнерами;
• применение надежных методов контрацепции, назначенных врачом, для предупреждения незапланированной беременности;
• своевременное лечение острых болезней, контроль за течением хронических;
• правильное, сбалансированное питание;
• систематичные, но не чрезмерные физические нагрузки.

Важное значение имеют профилактические осмотры. Они необходимы даже здоровым женщинам. При появлении неприятной симптоматики (в том числе слабой), нужно как можно скорее пройти обследование и начать лечение. В этом случае воспаление придатков матки с большой вероятностью пройдет без последствий.