Выпадение матки и влагалища

Выпадение матки и влагалища (генитальный пролапс) – это состояние, при котором внутренние гениталии женщины смещаются, а в запущенных случаях выходят за пределы наружных гениталий. Заболевание рассматривается как вариант грыжи тазового дна. В основе его развития лежит ослабление и растяжение плотных связок, которые в норме удерживают матку и другие органы в правильном анатомическом положении.

Статистика

На долю опущения и последующего выпадения гениталий у женщин приходится не менее 30% от общего числа гинекологических патологий. Из них в 15% случаев пациенткам требуется хирургическое лечение, а у 35% есть риск повторного формирования болезни. Чаще всего заболевание диагностируется у женщин после 50–60 лет.

Код заболевания по МКБ-10 – N81 (Выпадение женских половых органов).

Клинические симптомы

На ранних этапах развития болезни признаки малозаметны, а генитальный пролапс чаще всего определяется только при гинекологическом осмотре. Некоторые пациентки предъявляют жалобы на дискомфорт и сухость во влагалище, другие отмечают, что во время интимного контакта слышатся характерные хлюпающие звуки, появляются неприятные ощущения.

По мере прогрессирования патологического состояния и дальнейшего ослабления связок симптоматика усугубляется. Выпадение матки и стенок влагалища сопровождается следующими признаками:

• нарушение мочеиспускания (задержка мочи, выделение жидкости малыми порциями, учащенные позывы, в том числе ночью и т.д.);
• ощущение постороннего предмета в половых путях;
• сложности с использованием тампонов;
• болезненность во время полового акта или после него;
• ощущение, словно из влагалища периодически выходит воздух;
• выделение мочи при натуживании (кашле, смехе, во время дефекации);
• дискомфорт, боль в промежности, нижней части живота при длительном сидении, во время физической нагрузки, после быстрой ходьбы и бега;
• учащенные позывы к дефекации;
• запоры;
• чувство отсутствия полного опорожнения кишечника после дефекации, мочевого пузыря после мочеиспускания;
• обильные слизистые выделения из половых путей;
• недержание газов, жидкого кала;
• обильные, длительные менструации;
• усиление болевого синдрома во время месячных (альгодисменорея);
• тяжесть, распирание или ноющие, сдавливающие боли в области крестца, в нижних отделах живота, надлобковой зоне, усиливающиеся после нагрузок, сильного кашля, стресса;
• трудности с зачатием ребенка.

Иногда пациентки отмечают повышенное газообразование, метеоризм. В некоторых случаях могут появляться незначительные кровянистые выделения из влагалища в перерыве между менструациями.

При полном опущении наблюдается зияние половой щели – состояние, когда вход во влагалище значительно расширяется с выбуханием задней и передней его стенок. Женщины жалуются на недержание мочи, дискомфорт в промежности, неприятные булькающие звуки при резком изменении положения тела (например, при сидении на корточках, наклонах).

В тяжелых случаях пациенткам приходится вправлять выпадающие фрагменты тканей вручную. Нередко развиваются застойные явления в органах малого таза, что чревато часто рецидивирующими воспалительными заболеваниями мочеполового тракта и варикозным расширением вен.

Классификация

Выпадение матки и влагалища – длительный, занимающий от 10 до 20 лет и более процесс. В нем выделяют четыре стадии.

1. Начальная фаза развития болезни – опущение внутренних половых органов. Шейка отклоняется кзади, сама матка смещается ниже, но остается в пределах влагалища. Клинические признаки отсутствуют или проявляются незначительно.
2. Вторая стадия – частичное выпадение (начинающееся). Тело матки спускается во влагалище, а шейка оказывается в его преддверии. При натуживании органы смещаются вниз и выходят за пределы тела.
3. Третья стадия – неполное выпадение матки и влагалища. Характеризуется выбуханием внутренних органов ниже уровня вульвы даже при отсутствии натуживания. При напряжении структуры смещаются еще больше. Состояние часто сопровождается сдавлением соседних структур.
4. Четвертая стадия – финальная, наблюдается полное выпадение матки и влагалища в спокойном состоянии, велик риск развития осложнений.

Существуют и другие варианты классификации с учетом того, какая стенка влагалища смещена, вовлечены ли в процесс мочеиспускательный канал и мочевой пузырь, а также в зависимости от глубины опускания и расположения органов относительно остатков девственной плевы.

Причины развития

Непосредственным производящим фактором развития болезни является систематическое повышение внутрибрюшного давления из-за внешнего воздействия или внутренних причин. Предпосылкой считается несостоятельность мышц и связок тазового дна. Общими факторами выступают:

• травматическое повреждение структур тазового дна;
• нарушение выработки половых гормонов (прогестерона, тестостерона, эстрогена);
• хронические заболевания внутренних органов с повышением давления внутри брюшной полости;
• метаболические расстройства;
• врожденные пороки развития позвоночника и спинного мозга;
• генетическая предрасположенность к растяжению связок и мышц.

Непосредственными причинами, которые могут спровоцировать манифестацию патологии, являются:

• операции на органах малого таза (например, выпадение влагалища после удаления матки);
• неоднократные беременности и естественные роды (более двух);
• некоторые проктологические заболевания, сопровождающиеся длительным натуживанием или затрудненным опорожнением прямой кишки (геморрой, анальная трещина);
• вынашивание многоплодной беременности;
• осложненный родовой процесс с разрывами стенок влагалища, травмами промежности и длительными потугами;
• излишняя масса тела;
• хронические патологии респираторной системы с частным надрывным кашлем (ХОБЛ, бронхиальная астма, бронхит);
• интенсивные физические нагрузки на регулярной основе, особенно поднятие тяжестей;
• системные заболевания соединительной ткани (дисплазия, коллагеноз);
• хронические заболевания, сопровождающиеся нарушением иннервации и кровоснабжения тазового дна;
• недостаток эстрогена;
• резкое изменение массы тела;
• гиподинамия;
• сидячая работа;
• нарушения функций кишечника (запоры, затрудненное отхождение газов и кала);
• крупные новообразования в органах малого таза.

Вероятность развития болезни выше у женщин, которые курят, так как употребление табачной продукции приводит к постоянному кашлю, а он сопровождается увеличением внутрибрюшного давления. В группе риска также находятся пожилые пациентки, беременные с многоводием. Вероятность формирования генитального пролапса повышена у спортсменок, занимающихся тяжелой атлетикой, сотрудниц торговых залов, работниц склада, бухгалтеров, юристов – тех, кто систематически поднимает тяжести или долго работает в положении сидя.

Осложнения

Выпадение матки и влагалища провоцирует функциональные нарушения работы соседних органов. В первую очередь речь идет о прямой кишке и мочевом пузыре. У пациенток с генитальным пролапсом почти всегда регистрируются:

• ректоцеле – выпячивание части прямой кишки во влагалище;
• цистоцеле – опущение мочевого пузыря во влагалище;
• уротрецеле – смещение мочеиспускательного канала;
• энтероцеле – выпадение петель тонкой кишки во влагалищный канал.

Кроме того, у женщин с таким заболеванием из-за нарушения баланса микрофлоры влагалища часто рецидивируют инфекционно-воспалительные патологии органов малого таза (цистит, уретрит, сальпингит, оофорит, цервицит, эндометрит). В промежности могут сформироваться пролежни, некоторых пациенток постоянно беспокоят воспалительные поражения кожи в зоне гениталий (фурункулез). Нередко развиваются неврозы, страдает и психоэмоциональное состояние: появляется тревожность, раздражительность, могут начаться панические атаки.

Женщины с генитальным пролапсом находятся в группе риска по развитию вторичного бесплодия, спаечных процессов в малом тазу. При наступлении беременности из-за укорочения шейки матки увеличивается вероятность выкидышей, преждевременных родов.

Диагностика заболевания

Первоначальный диагноз устанавливается на основании сбора анамнеза пациентки. Врач анализирует характерные жалобы, уточняет время появления первых признаков и т.д. Потом проводится стандартный гинекологический осмотр, в процессе которого специалист оценивает:

• кожу в области промежности, слизистую оболочку влагалища;
• размер и особенности половой щели;
• локализацию и состояние шейки матки.

Выполняется также влагалищно-абдоминальное обследование, когда врач на ощупь определяет тонус мышц матки, расположение придатков и т.д.

Для установления точного диагноза проводятся:

• нагрузочные пробы (проба Вальсальвы, кашлевые тесты);
• ультразвуковое исследование органов малого таза;
• вспомогательные процедуры в зависимости от симптоматики (урофлоуметрия, вагиноскопия, ректоскопия, гистероскопия, цистоскопия, цистография и т.д.).

Выполняется комплекс лабораторных анализов, включая бактериологический посев микрофлоры влагалища. При наличии эктопии шейки матки и изъязвлениях слизистой показана биопсия для исключения злокачественных процессов. Иногда выполняется раздельное диагностическое выскабливание (РДВ). К консультациям обязательно привлекают урологов и проктологов. При необходимости назначаются осмотры других узких специалистов: эндокринологов, нефрологов, хирургов.

Лечение выпадения матки и влагалища

В большинстве случаев женщинам с генитальным пролапсом требуется комплексная терапия с сочетанием хирургических и консервативных методик лечения. Тактика действий определяется возрастом и анамнезом пациентки, ее личными пожеланиями, наличием сопутствующих или других хронических заболеваний, степенью тяжести патологии и т.д.

Консервативные способы

В первую очередь проводится коррекция образа жизни женщины. Требуется отказаться от курения, минимизировать физические нагрузки, сопряженные с наклонами и поднятием тяжестей. Важно также не допускать гиподинамии, избегать длительного сидения, а также снизить массу тела, если она превышает ИМТ.

В перечень консервативных мероприятий входят:

• упражнения Кегеля (специальные движения, которые помогают укрепить мышцы тазового дна и уменьшить степень пролапса);
• лазеротерапия (воздействие на стенки влагалища эрбиевым лазером);
• БОС-терапия;
• электростимуляция мышц тазового дна;
• диафрагмальное дыхание;
• ношение специального бандажа.

При гормональных нарушениях решается вопрос о системном приеме препаратов, нормализующих синтез прогестерона, эстрогена и тестостерона. Возможно и местное введение лекарственных средств в виде вагинальных суппозиториев.

В некоторых случаях устанавливается пессарий – специальное устройство из силикона, которое вводится во влагалище и помогает удерживать внутренние органы таза в нормальном анатомическом положении. Показаниями для такой процедуры являются:

• признаки выпадения влагалища;
• невозможность проведения хирургического лечения генитального пролапса;
• профилактика опущения репродуктивных органов после родов;
• недержание мочи, кала на фоне выпадения матки и влагалища.

Существует несколько разновидностей пессариев (кубический, кольцевой, грибовидный и т.д.). Оптимальный вариант специалист подбирает индивидуально с учетом степени выпадения и цели лечения.

Стоит помнить, что ношение конструкции со временем может привести к дополнительному растяжению влагалищных стенок и полному выпадению матки. Есть вероятность формирования пролежней. При лечении пролапса с помощью пессария нужно регулярно посещать гинеколога для профилактического осмотра (не реже 2 раз в месяц).

Хирургические методики

Основанием для назначения операции являются отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии и генитальный пролапс 3 и 4 степени. Тактика вмешательства зависит от возраста пациентки, тяжести текущего состояния и необходимости сохранения детородной функции.

• Перинеовагинальный лифтинг. Представляет собой пластику влагалища и промежности, во время которой специальным прочным материалом соединяют мышцы тазового дна. Это позволяет сформировать своеобразный корсет, удерживающий внутренние половые органы в нужном положении. Процедура выполняется амбулаторно.
• Кольпорафия. Операция заключается в наложении швов на заднюю и переднюю стенки вагины. Часто проводится в сочетании с леваторопластикой (восстановлением мышц промежности) или пластикой мочевого пузыря при его опущении. В дальнейшем снижает риск рецидива заболевания на 30–40%.
• Установка сетчатых имплантатов во влагалище. Предполагает вшивание специальных синтетических сеток в связки между седалищной костью и крестцом. Проводится через влагалищный доступ. Эффективность методики достигает 90%, но она подходит только для женщин репродуктивного возраста. Иногда используется комбинированная тактика, когда установку сетчатого имплантата дополняют пластикой влагалища с помощью собственных тканей пациентки.
• Транспозиция дистального отдела мочеиспускательного канала. Показана в случаях, когда из-за опущения матки и влагалища происходит смещение уретры. Процедура позволяет снизить вероятность развития инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполового тракта и уменьшить выраженность недержания мочи.

В отношении пациенток пожилого возраста, которые не нуждаются в сохранении детородной функции, при неполном и полном выпадении матки и влагалища решается вопрос о гистерэктомии – тотальном удалении органа. Придатки при этом могут быть сохранены.

Профилактика генитального пролапса у женщин

Специфических способов профилактики патологии нет. Специалисты рекомендуют женщинам с молодого возраста заботиться о своем здоровье, в первую очередь избегая поднятия тяжестей.

Следует тщательно планировать беременность, а во время вынашивания малыша соблюдать все предписания наблюдающего врача, чтобы избежать многоводия и других факторов риска как для ребенка, так и для будущей мамы.

Кроме того, желательно:

• контролировать имеющиеся хронические болезни легких, своевременно купируя приступы кашля;
• отказаться от курения, в том числе электронных устройств;
• полноценно питаться, избегая при этом переедания;
• отказаться от строгих диет и длительного голодания, которые могут привести к резкой потере веса;
• контролировать массу тела, не допуская ожирения;
• при профессиональной деятельности, требующей длительного сидения, регулярно заниматься спортом, больше гулять на свежем воздухе, во время работы делать разминку;
• принимать назначенные лекарственные препараты при диагностированных гормональных расстройствах;
• после перенесенной беременности и естественных родов укреплять мышцы тазового дна (гимнастика, упражнения Кегеля, фитнес, использование специальных влагалищных тренажеров и т.д.);
• при наличии хронических запоров облегчать выведение каловых масс с помощью слабительных средств;
• стараться не тужиться слишком сильно при дефекации.

После родов желательно обсудить с гинекологом возможность прохождения курса электростимуляции и лазеротерапии для восстановления упругости связок и мышц тазового дна.