Климакс – это процесс угасания репродуктивной функции. Он начинается в период с 46 до 52 лет и характеризуется постепенным снижением уровня половых гормонов, урежением менструаций вплоть до полного их отсутствия в постменопаузе. В это время организм особенно уязвим к воздействию неблагоприятных факторов, а потому повышается риск сбоев со стороны половой системы, в частности, маточных кровотечений.
По статистике, выделение крови из влагалища является самой частой причиной для обращения к гинекологу и госпитализаций во время климакса. Нередко процесс возникает на фоне эндометриоза, миомы или полипов. Существует риск развития злокачественной опухоли. Вне зависимости от количества крови женщина должна быть обследована для выявления причины проблемы и скорейшего ее устранения.
Код по МКБ-10: N95.0 (Постменопаузные кровотечения).
Клинические проявления
В начале климактерического периода месячные еще идут, хотя длительность цикла и самой менструации могут различаться, равно как и количество выделяемой крови. Это нормальный процесс, не требующий медицинской помощи. Обратиться к врачу необходимо, если:
- менструация настолько обильная, что приходится менять прокладку каждые 1-2 часа;
- из половых путей выделяется большое количество сгустков;
- процесс сопровождается сильными болями в животе, которые не проходят после приема спазмолитических средств;
- менструация длится более 8 дней или происходит чаще, чем раз в 21 день;
- кровь выделяется вне периода менструации (вне зависимости от ее объема), в том числе после полового контакта, поднятия тяжестей;
- кровотечение возобновляется после перерыва 3 месяца или дольше.
Проявления менопаузы могут различаться, многое зависит от индивидуальных особенностей организма женщины. Поводом для внепланового визита к гинекологу может быть любой другой симптом, который кажется пациентке подозрительным.
Классификация кровотечений при климаксе
В зависимости от интенсивности процесса выделяют острую и хроническую форму патологии. В первом случае кровь идет в больших количествах, женщина вынуждена менять прокладки раз в 1-2 часа или чаще. Состояние является смертельно опасным и требует экстренной госпитализации в гинекологический стационар. Хроническое кровотечение характеризуется небольшим объемом крови, иногда имеет вид единичных мазков и пятен на белье. Оно продолжается в течение длительного времени и нередко становится причиной анемии.
Также кровотечения делятся на:
- обильные: представляют собой обычную менструацию, при которой объем крови превышает норму (80-100 мл) за весь период; иногда делится на меноррагию (обильные менструальные выделения) и полименорею (чрезмерно частые месячные);
- межменструальные (метроррагии): не связаны с естественным опорожнением матки.
Кровянистые выделения при климаксе у женщин после 45 лет могут быть обусловлены как менструацией, так и патологическим процессом. В постменопаузе любое кровотечение считают аномальным и называют метроррагией.
Причины
Причины кровотечений в период менопаузы делятся на две группы.
- Органические. Обусловлены патологическими процессами, происходящими внутри матки:
- полипы, расположенные в полости самого органа или в шеечном канале;
- аденомиоз (эндометриоз): прорастание слизистой оболочки матки в ее мышечную ткань, а также распространение за пределы органа;
- миома (лейомиома): опухоль из фиброзной и/или мышечной ткани, расположенная под эндометрием и нередко выбухающая в полость матки;
- гиперплазия и малигнизация: избыточное разрастание эндометрия и/или его злокачественное перерождение.
- Функциональные. Включают причины, не связанные с образованиями матки:
- снижение свертываемости крови (коагулопатия): может быть обусловлено заболеваниями или приемом препаратов;
- отсутствие овуляции (овуляторная дисфункция), приводящая к дефициту прогестерона и преждевременному отторжению эндометрия;
- воспаление и другие процессы, вызывающие изменение структуры эндометрия (избыточное расширение сосудов) или его чувствительности к гормонам;
- ятрогенные факторы: обусловлены приемом лекарственных препаратов (в том числе без назначения врача) или медицинскими манипуляциями; очень часто кровотечение возникает на фоне лучевого лечения рака шейки матки или эндометрия, а также химиотерапии;
- другие (неклассифицируемые).
В менопаузе и постменопаузальном периоде чаще встречаются функциональные причины, представленные, как правило, комбинацией нескольких факторов. Из органических изменений наиболее распространенными являются гипертрофические и злокачественные процессы.
Осложнения
Наиболее распространенным осложнением хронического кровотечения является анемия. В крови снижается уровень эритроцитов и гемоглобина, в результате чего органы не получают достаточного количества кислорода. Симптомы нарастают постепенно, женщину беспокоят:
- постоянная слабость и усталость
- периодические приступы головокружения вплоть до обморока
- пониженное артериальное давление
- трещины в уголках рта
- бледность, сухость кожи.
На фоне кислородного голодания снижается иммунитет, пациентка чаще страдает от ОРВИ, обострения хронических заболеваний.
Острое климактерическое кровотечение чревато развитием геморрагического шока. Из-за быстрого снижения объема циркулирующей крови происходит нарушение функции всех структур организма. Состояние сопровождается специфичной симптоматикой: быстро нарастающая слабость, головокружение, потемнение в глазах. Кожа бледнеет, становится холодной и липкой на ощупь, пульс приобретает нитевидный характер, учащается, артериальное давление падает. При отсутствии помощи женщина теряет сознание, высок риск летального исхода.
Диагностика
Обследование женщин с менопаузальным кровотечением направлено на выявление причины патологического состояния и подбор оптимальной тактики лечения. В ходе первичного опроса пациентки врач уточняет, когда и при каких обстоятельствах началось кровотечение, как долго оно продолжается, как часто меняются прокладки и т.п. Также необходимы сведения о хронических заболеваниях, перенесенных патологиях репродуктивной системы, количестве половых партнеров, беременностей, родов, времени начала менструаций и наступления менопаузы. Эта информация позволяет выявить возможные факторы риска и определить направление диагностического поиска.
Гинекологический осмотр включает:
- визуальное обследование наружных гениталий, влагалища, шейки матки;
- оценку характера выделений;
- двуручную (бимануальную) пальпацию внутренних половых органов;
- взятие мазков на флору и онкоцитологию;
- оценку состояния молочных желез и периферических лимфоузлов.
Для постановки точного диагноза требуется лабораторная и инструментальная диагностика:
- УЗИ органов малого таза для оценки состояния эндометрия, выявления полипов, миом, гипертрофических процессов, опухолей;
- УЗДГ тканей для оценки интенсивности кровотока;
- гистероскопия: осмотр цервикального канала и полости матки изнутри;
- расширенная кольпоскопия: обследование влагалища и наружной части шейки матки под увеличением, проведение проб для обнаружения дисплазии (измененных клеток);
- биопсия эндометрия: взятие небольшого образца тканей для изучения под микроскопом; материал забирается в ходе гистероскопии или выскабливания матки, а также с помощью специального гибкого зонда, который заводится через цервикальный канал (пайпель-биопсия);
- КТ, МРТ для получения дополнительных сведений о состоянии внутренних структур; обычно назначаются, если УЗИ и гистероскопия не позволили получить исчерпывающую информацию; при подозрении на онкологический процесс может потребоваться также ПЭТ-КТ для выявления отдаленных очагов;
- общий анализ крови для выявления анемии, воспаления, дефицита тромбоцитов;
- коагулограмма для оценки работы свертывающей системы крови;
- биохимическое обследование для диагностики фоновых процессов;
- оценка гормонального профиля: исследование уровня эстрогенов, андрогенов, прогестерона, ФСГ, ЛГ, гормонов щитовидной железы;
- кровь на онкомаркеры для оценки риска злокачественного процесса;
- тесты на инфекции и т.п.
При необходимости список обследований корректируется. Например, при подозрении на объемные процессы брюшной полости или малого таза проводится диагностическая лапароскопия.
Лечение
Лечение кровотечений в менопаузе проводится преимущественно хирургическим путем. Предпочтение отдается малоинвазивным, органосохраняющим операциям.
- Удаление полипа или миоматозного узла в ходе гистероскопии. Выполняется без разрезов – инструменты вводятся через расширенный цервикальный канал. Материал обязательно отправляется на гистологию.
- Раздельное выскабливание матки и цервикального канала. С помощью специальных инструментов врач очищает полость от эндометрия, оставляя только базальный слой. Образцы тканей также направляют на гистологическое исследование для исключения злокачественных и предраковых процессов.
- Удаление (экстирпация или надвлагалищная ампутация) матки. Показано при онкологических патологиях или высоком риске их развития, при тяжелом аденомиозе и множественных миомах матки, а также при кровотечениях, которые не останавливаются иными способами. Чаще выполняется лапароскопическим путем (через проколы).
Консервативное лечение может назначаться самостоятельно или в качестве дополнения к хирургическому. Оно включает кровоостанавливающие средства, гормональные препараты (прогестерон или антиэстрогены). При сопутствующем воспалении используются антибиотики и противовоспалительные средства, при анемии – препараты железа. Если кровотечение возникло на фоне других заболеваний (сахарный диабет, патологии щитовидной железы и т.п.), назначается дополнительное лечение под контролем соответствующего специалиста. При выявлении злокачественных клеток может потребоваться химио- и/или лучевая терапия.
Острое кровотечение является поводом для немедленной госпитализации в отделение гинекологии. Там проводится инфузионная терапия для восполнения объема циркулирующей крови, применяются кровоостанавливающие средства. При отсутствии эффекта назначается экстренное оперативное вмешательство: выскабливание матки или ее удаление.
Прогноз
Если женщина вовремя обратилась за медицинской помощью и тщательно выполняет рекомендации врача, прогноз благоприятный. Если матка сохранена, всегда существует риск рецидива. Для его профилактики могут назначить постоянную медикаментозную терапию.
После иссечения органа рецидивы исключены. Последствия удаления матки минимальны, поскольку в менопаузе она уже не выполняет свои функции. При остром профузном кровотечении прогноз зависит от скорости доставки пациентки в стационар. Промедление повышает риск летального исхода.
Профилактика
Профилактика маточных кровотечений при климаксе – это, в первую очередь, регулярные обследования у гинеколога. В этот период значительно повышается риск развития гипертрофии и дисплазии эндометрия, злокачественных опухолей. Очень важно держать здоровье под контролем и проходить обследование. Также для снижения риска кровотечений необходимо:
- не допускать воспаления органов мочеполовой системы, при возникновении своевременно лечить их;
- при наличии хронических заболеваний внутренних органов, сердечно-сосудистой системы соблюдать все рекомендации лечащего врача, не игнорировать его рекомендации;
- правильно и сбалансированно питаться, не допускать ожирения и не садиться на жесткие диеты;
- минимизировать вредные привычки;
- полноценно отдыхать, спать не менее 8 часов в сутки;
- заниматься посильным спортом для исключения гиподинамии.
Даже кровомазанье в пременопаузе или менопаузе – это прямое показание для срочного медицинского обследования. Чем раньше будет поставлен правильный диагноз и оказана помощь, тем менее опасными будут последствия.
Заболевания по специальности Гинеколог 
