Постхолецистэктомический синдром

Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) – это сбой работы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), возникший после удаления желчного пузыря. Он обусловлен нарушением выделения желчи и проявляются преимущественно болевыми приступами и расстройствами пищеварения. Лечение проводится в основном консервативным путем: лекарственными препаратами и соблюдением диеты. При неэффективности назначается хирургическое вмешательство.

Болезненное состояние после холецистэктомии встречается у 10-15% пациентов, перенесших эту операцию. Женщины сталкиваются с ним чаще мужчин. Возможно, реальная частота заболеваемости выше, поскольку не все пациенты обращаются за медицинской помощью.

Код заболевания по МКБ-10: K91.5 (Постхолецистэктомический синдром).

Симптомы

Классические проявления постхолецистэктомического синдрома напоминают желчнокаменную болезнь или холецистит. Человека беспокоит боль в правом подреберье и в области солнечного сплетения (эпигастрии). Ее характер варьируется от интенсивных приступов, напоминающих печеночную колику, до ноющих, хронических ощущений, слегка усиливающихся на фоне погрешности в диете. К болевому синдрому добавляются признаки нарушения пищеварения: тошнота, иногда сопровождающаяся рвотой, отрыжка, горький привкус во рту по утрам, изжога, вздутие живота, специфический жирный стул (стеаторея).

При нарушениях оттока желчи на фоне сильных приступов боли появляется механическая желтуха. Кожа, слизистые оболочки, белки глаз принимают специфический зеленовато-желтый оттенок, возникают зуд, общая слабость.

Классификация постхолецистэктомического синдрома

Общепринятой классификации заболевания не существует. В зависимости от причин ПХЭС может быть органическим (связан с нарушениями анатомии органов) или функциональным (обусловлен нарушением работы тех или иных структур). По происхождению выделяют две разновидности синдрома:

• истинный, связанный с отсутствием желчного пузыря и невозможность гепатобилиарной системы полностью заместить его функции;
• условный (органический): связан с ошибками во время удаления пузыря (холецистэктомии) или в послеоперационном периоде.

Причины и патогенез

В норме образующаяся в печени желчь скапливается в желчном пузыре и при поступлении пищи в двенадцатиперстную кишку выбрасывается в ее просвет. За счет этого осуществляется процесс переваривания. После удаления естественного резервуара выделение желчи меняется. В большинстве случаев она поступает в кишечник постоянно. Это меняет работу ЖКТ. При затруднении оттока пациент может столкнуться с болями, желтухой и другими симптомами проблем в гепатобилиарной системе.

Существует несколько групп причин и патогенетических механизмов развития ПХЭС.

• Образование конкрементов в желчевыводящих путях, вызывающие застой желчи.
• Стриктуры (рубцовые сужения) желчных протоков.
• Дискинезия (нарушение моторики) желчевыводящих путей.
• Органические или функциональные нарушения работы сфинктера Одди, отделяющего желчный проток от двенадцатиперстной кишки. При спазме мышцы или рубцовом сужении тканей ухудшается или блокируется отток желчи, происходит растяжение тканей. При недостаточности сфинктера происходит заброс содержимого кишки в желчный проток, что приводит к воспалительному процессу.
• Чрезмерно длинная культя пузырного протока, в которой происходит застой желчи.
• Опухоли желчных протоков.
• Другие патологии ЖКТ: заболевания двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, тонкого кишечника и т.п.

Осложнения

При хроническом течении постхолецистэктомического синдрома нарушается процесс пищеварения в двенадцатиперстной кишке и, соответственно, ухудшается всасывание питательных веществ в кишечнике. Это приводит к постепенному снижению массы тела, авитаминозу, которые значительно ухудшают качество жизни пациента.

Дефицит пищеварительных ферментов повышает нагрузку на поджелудочную железу, повышая риск развития острого и хронического панкреатита.

Диагностика

Признаки постхолецистэктомического синдрома требуют комплексного обследования пациента. Это необходимо для постановки точного диагноза, определения причины плохого самочувствия, а также исключения заболеваний, сопровождающихся сходной симптоматикой (панкреатит, патологии легких и плевры, язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки и т.п.). Для этого проводят:

• сбор жалоб и анамнеза для получения сведений о диете, образе жизни, основных проявлениях заболевания, дате холецистэктомии, хронических болезнях;
• общий осмотр с особым вниманием к оттенку кожи, пальпация живота, измерение основных параметров работы организма;
• УЗИ органов брюшной полости для визуализации гепатобилиарной системы, поджелудочной железы;
• рентген грудной клетки для исключения патологий легких и позвоночника;
• ЭРХПГ: введение контраста в желчный проток с последующей рентгенографией; сочетается с осмотром желудка и двенадцатиперстной кишки изнутри;
• анализы крови: оценка маркеров воспаления, показателей обмена билирубина, ферментов, концентрация которых повышается при поражении печени;
• анализы мочи и кала.

При необходимости назначаются дополнительные обследования, например, ЭКГ, УЗИ почек, сцинтиграфия печени и т.п.

Лечение

Лечение постхолецистэктомического синдрома требует комплексного подхода. В большинстве случаев пациенту достаточно консервативной терапии. В зависимости от клинической ситуации назначаются спазмолитики, ферменты, препараты, стимулирующие моторику ЖКТ, противовоспалительные средства, лекарства для снятия интоксикации при желтухе, витамины, микроэлементы для компенсации дефицита и т.п.

Схема лечения подбирается в индивидуальном порядке в зависимости от причины и степени отклонения от нормы. Для максимальной эффективности терапии обязательно требуется коррекция образа жизни и питания. Необходимо отказаться от вредных привычек, полноценно высыпаться, избегать физического и нервно-психического перенапряжения.

Диета при постхолецистэктомическом синдроме предполагает:

• дробное питание 5-6 раз в день небольшими порциями;
• неторопливые приемы пищи без спешки;
• исключение чрезмерно горячих и холодных блюд;
• отказ от необработанных овощей и фруктов (в течение 6 месяцев после холецистэктомии и при обострении ПХЭС);
• полное исключение крепких бульонов, жирного, жареного, копченостей, консервов, алкоголя, пряностей, газированных напитков;
• употребление отварных, паровых, запеченных блюд;
• ежедневное употребление не менее 1,5 литров жидкости в день.

Дробное питание – ключевой аспект диеты после удаления желчного пузыря и при постхолецистэктомическом синдроме. Это позволяет избежать постоянного раздражения двенадцатиперстной кишки желчью.

Хирургическое лечение ПХЭС необходимо при состояниях, которые невозможно купировать консервативно: при конкрементах в желчных протоках, рубцовом сужении сфинктера, опухолях. Вмешательство может производиться эндоскопическим путем (через зонд, заведенный в двенадцатиперстную кишку), лапароскопическим доступом (через проколы передней брюшной стенки) и открытым доступом (через большой разрез живота). Врачи удаляют камни и опухоли, рассекают рубцовые сужения, при необходимости устанавливают стент для нормализации оттока желчи.

После оперативного лечения пациент находится в стационаре до стабилизации состояния. Длительность госпитализации зависит от вида и тактики вмешательства. Одновременно назначается медикаментозное лечение, направленное на профилактику осложнений и устранение болевого синдрома (противовоспалительные средства, анальгетики, антибиотики и т.п.). После выписки необходимо ограничить физическую нагрузку, строго соблюдать диету, не допускать перегрева и переохлаждения.

Прогноз и профилактика

Полностью избавиться от проявлений постхолецистэктомического синдрома очень сложно. Даже при успешном хирургическом лечении симптомы могут вернуться вновь, обусловленные другим патогенетическим механизмом. Чтобы минимизировать риск возникновения ПСЭХ или его рецидива, необходимо:

• максимально строго соблюдать диету;
• избегать сильного переутомления, стрессов, полноценно высыпаться;
• не допускать неконтролируемого приема лекарственных препаратов;
• регулярно посещать врача и делать УЗИ органов брюшной полости.

При любых болях в животе, в том числе возникших после удаления желчного пузыря, необходимо срочно пройти повторное обследование. Своевременное лечение поможет максимально быстро купировать неприятную симптоматику и предупредить развитие отдаленных последствий.