Аппендицит
Содержание
6149 просмотров
Автор: Асатрян Аршак Арутюнович
Хирург, онколог, абдоминальный хирург, бариатрический хирург, маммолог, врач высшей категории, к.м.н.
Стаж работы: 19 лет
Аппендицит – это воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Заболевание сопровождается сильными болями в правой половине живота, признаками интоксикации. Пациентам требуется помощь хирурга. При отсутствии лечения патология может перейти в хроническую форму, абсцесс или стать причиной перитонита.
Аппендицит входит в число самых распространенных хирургических заболеваний. Частота выявления острой формы варьируется в пределах 7-12%. Хотя патология может возникнуть в любом возрасте, ее обычно выявляют у пациентов 10-30 лет. Женщины болеют несколько чаще мужчин.
Коды заболевания по МКБ-10: K35 (Острый аппендицит), K36 (Другие формы аппендицита), K37 (Аппендицит неуточненный).
Роль аппендикса в организме
Аппендикс представляет собой небольшой, слепо заканчивающийся отросток кишечника длиной 4-10 см и диаметром не более 1 см. Он отходит от задней стенки слепой кишки в области ее купола и в норме спускается в малый таз. Отросток имеет собственную брыжейку (складку тканей), через которую проходят питающие его кровеносные сосуды. Снаружи аппендикс покрыт брюшиной, изнутри выстлан слизистой оболочкой, аналогично другим участкам кишечника.
Червеобразный отросток выполняет ряд важных для организма функций:
- является частью иммунной системы, участвует в выработке лимфоцитов и иммуноглобулинов;
- вырабатывает кислый секрет, который губительно действует на бактерии и защищает кишечник от патогенных микробов;
- является резервуаром, где размножается нормальная микрофлора кишечника;
- выделяет ряд ферментов, участвующих в процессе пищеварения.
Хотя аппендикс не является жизненно важным органом, его удаление должно проводиться строго по показаниям.
Причины и патогенез аппендицита
Наиболее вероятной причиной аппендикса является размножение патогенной микрофлоры. Чаще всего она проникает в червеобразный отросток со стороны слепой кишки, реже – гематогенным или лимфогенным путем (через кровь или лимфатическую систему). Последние два типа инфицирования больше характерны для людей со сниженным иммунитетом.
Вторым фактором, влияющим на развитие заболевания, является нарушение оттока жидкого содержимого из просвета отростка. Стенка органа растягивается, сосуды сдавливаются, из-за чего ухудшается снабжение слизистой оболочки кислородом, снижаются ее защитные свойства и способность к регенерации. Это способствует размножению патогенной микрофлоры и развитию воспалительного процесса. Причиной закупорки просвета могут быть:
- каловые камни;
- инородные тела;
- фрагменты пищи;
- опухоли;
- разрастание лимфоидной ткани;
- паразитические черви (чаще аскариды).
Более редкой причиной аппендицита является закупорка (чаще тромбоз) питающего отросток сосуда. В этом случае воспалительный процесс захватывает сразу все стенки органа.
Среди факторов риска, которые увеличивают вероятность развития заболевания, выделяют:
- острые и хронические воспалительные патологии органов пищеварительной системы;
- травмы живота;
- операции на структурах брюшной полости и малого таза;
- частые запоры, приводящие к образованию каловых камней;
- неправильное питание: дефицит клетчатки, чрезмерное количество белковой пищи, переедание;
- снижение иммунитета.
Классификация аппендицита
Воспаление червеобразного отростка может быть острым или хроническим. В первом случае заболевание отличается внезапным началом и быстрым прогрессированием симптоматики. Во втором признаки выражены менее ярко, течение патологии длительное.
Острый аппендицит делится на несколько форм в зависимости от типа воспалительного процесса и особенностей течения:
- катаральный: из-за нарушения микроциркуляции в стенке аппендикса появляются очаги воспаления; слизистая набухает, становится полнокровной;
- гнойный: воспалительный процесс провоцирует образование большого количества гноя, который скапливается в просвете отростка;
- флегмонозный: гнойное воспаление распространяется на все слои: слизистый, мышечный и брюшину;
- флегмонозно-язвенный: развитие гнойного процесса сопровождается появлением язвенных дефектов на внутренней поверхности отростка;
- перфоративный: характеризуется нарушением целостности стенки аппендикса;
- гангренозный: происходит омертвение (некроз) стенки червеобразного отростка;
- эмпиема аппендикса: особый тип воспаления, при котором внутри отростка начинает скапливаться гной из-за нарушения оттока содержимого.
Хронический аппендицит также делится на несколько форм:
- первично-хронический: является самостоятельным заболеванием, развивается у ранее здорового человека;
- резидуальный: является одним из вариантов исхода острого процесса, при котором симптоматика постепенно уменьшается;
- рецидивирующий: протекает с чередованием периодов обострения и ремиссии, развивается как исход острой формы патологии.
В зависимости от наличия или отсутствия осложнений аппендицит может быть неосложненным и осложненным.
Симптомы аппендицита
Наиболее информативным и значимым симптомом острого аппендицита является боль в животе. Как правило, приступ начинается ночью или рано утром. Человек отмечает сильные спазмы, которые то затихают, то появляются снова. На первых этапах развития патологии эпицентром болевых ощущений является верхняя центральная часть живота (эпигастрий) или зона вокруг пупка. Примерно через 2-3 часа с момента начала заболевания боль смещается вниз и вправо. В дальнейшем она локализуется в правой подвздошной области: немного выше паховой складки. По мере вовлечения в воспалительный процесс брюшины боли становятся разлитыми, усиливаются при движениях и надавливании на живот.
В первые часы заболевания у пациента может возникнуть сильная тошнота и 1-2 эпизода рвоты, а также разжиженный стул (1-3 раза). Опорожнение желудка и кишечника не приносит облегчения, поскольку они возникают на фоне раздражения нервных окончаний. По мере дальнейшего развития патологического процесса тошнота исчезает, однако через 2-3 дня может появиться снова уже как симптом начинающегося перитонита.
Воспалительный процесс в брюшной полости сопровождается лихорадкой. Сначала она редко превышает 37,5 градусов, через 12 часов достигают 38 градусов. Человек начинает также жаловаться на озноб, общую слабость, головную боль. Симптомы усиливаются при переходе воспаления в гнойную или флегмонозную форму.
Если аппендикс расположен недалеко от мочевого пузыря, дополнительным признаком патологии может стать учащенное мочеиспускание. Этот симптом обычно возникает у женщин.
Хроническое течение аппендицита не имеет яркой симптоматики, которая позволяет быстро поставить диагноз. Пациента беспокоят периодические ноющие боли в правой подвздошной области, иногда приступы тошноты или разжиженный жидкий стул. При ухудшении симптомы напоминают острую форму заболевания, но выражены недостаточно ярко для постановки точного диагноза.
Атипичные формы и симптомы
Аппендикс не всегда находится в правой подвздошной области живота. У некоторых людей наблюдается атипичное расположение червеобразного отростка. В результате при его воспалении локализация боли отличается от классического варианта.
- Левосторонняя форма: эпицентр боли находится не в правой, а в левой подвздошной области. Патология наблюдается у людей с зеркальным расположением органов, а также при избыточной подвижности слепой кишки.
- Подпеченочная форма: аппендикс расположен под печенью. Болевые ощущения локализуются в проекции желчного пузыря: в правом подреберье или чуть ниже. В результате заболевание нередко путают с печеночной коликой.
- Тазовая форма аппендицита развивается при нисходящем положении отростка. Он спускается в область малого таза, иногда прилегая к мочевому пузырю или прямой кишке. Пациент жалуется на боль в паху справа или над лобком, которая отдает в правое бедро, частые болезненные мочеиспускания, сильные позывы на дефекацию (тенезмы), жидкий стул.
- Ретроцекальная форма аппендицита возникает, если червеобразный отросток идет не вниз, а вверх вдоль задней стенки слепой и восходящей ободочной кишки. Ведущим симптомом является боль в боковой части живота справа или в пояснице, а также в правом тазобедренном суставе. Ощущения усиливаются при ходьбе, из-за чего пациент начинает прихрамывать. Если отросток прилегает к почке, появляются расстройства мочеиспускания (учащение, болезненность).
- О медиальном расположении говорят, когда аппендикс отклоняется кнаружи и вверх относительно купола прямой кишки. В этом случае боли не мигрируют в правую подвздошную область. Они быстро становятся разлитыми и распространяются по всему животу.
Атипичное течение заболевания наблюдается у 5-8 пациентов из 100, при этом чаще всего встречается тазовая форма.
Особенности острого аппендицита у беременных
Во время беременности внутренние органы меняют свое положение, освобождая место для увеличивающейся матки. В результате признаки аппендицита могут быть нетипичными. Боль обычно слабее, носит ноющий характер, смещается в область поясницы. Чем больше размер беременной матки, тем сильнее смещение. Чаще возникает тошнота и рвота. Все это затрудняет диагностику.
Особенности острого аппендицита у детей
Симптомы аппендицита у детей выражены сильнее, чем у взрослых, поскольку у них меньше развит сальник – складка брюшины, расположенная вдоль передней поверхности стенки живота. В норме он отграничивает воспаление и не дает ему распространяться на соседние области. У ребенка этого не происходит, поэтому боль быстро принимает разлитой характер, стремительно прогрессирует перитонит. Наиболее опасным возрастом является период 6-12 лет.
Почему может болеть с другой стороны?
Боль слева может развиваться при атипичном (левостороннем) расположении аппендикса, а также при иных воспалительных заболеваниях: левосторонней почечной колике, воспалении придатка матки, разрыва кисты или апоплексии яичника. Поставить точный диагноз может только врач.
Осложнения аппендицита
При отсутствии лечения аппендицит может стать причиной опасных осложнений, вплоть до жизнеугрожающих состояний.
- Перитонит: воспаление брюшины. Сначала процесс носит локальный характер, затем постепенно распространяется на другие области брюшной полости. Состояние сопровождается сильными болями по всему животу, усиливающимися при движениях, вибрации, нажатии на брюшную стенку, повышением температуры, симптомами общей интоксикации. Если пациенту не будет оказана срочная помощь, может наступить летальный исход. Состояние усугубляется при перфорации отростка.
- Аппендикулярный инфильтрат: состояние, при котором окружающие аппендикс структуры (фрагменты кишечника, большой сальник) спаиваются между собой. За счет этого происходит отграничение воспалительного процесса. При переходе патологии в гнойную форму образуется абсцесс.
- Флегмона брюшной стенки: массивный гнойный воспалительный процесс, захватывающий переднюю или заднюю стенку живота. Сопровождается разлитыми сильными болями, высокой температурой, выраженной интоксикацией.
- Пилефлебит: воспаление крупных вен, расположенных вблизи аппендикса (верхняя брыжеечная, воротная). Сопровождается образованием тромбов и гнойных эмболов, которые затем могут распространяться через кровоток в другие органы и ткани. Чаще всего на фоне пилефлебита возникают абсцессы печени.
В тяжелых случаях у пациента развивается сепсис и инфекционно-токсический шок. Это опасные состояния, которые могут привести к летальному исходу, даже если человек находится в стационаре.
Мнение эксперта
Аппендицит называют одним из самых простых и в то же время самых сложных для выявления состояний. Это заболевание имеет множество клинических масок, существенно затрудняющих постановку диагноза. Симптоматика может напоминать почечную или печеночную колику, острый холецистит, воспаление придатков матки, разрыв кисты яичника, внематочную беременность и другие неотложные состояния. Именно поэтому при любых болях в животе вне зависимости от их локализации и интенсивности, необходимо обратиться к врачу. Перед осмотром категорически запрещается принимать обезболивающие препараты, поскольку это может исказить клиническую картину. Чем раньше пациент обратится за помощью, тем быстрее врач поставит диагноз и назначит лечение.
Специалисты по лечению аппендицита
При болях в животе необходимо обратиться к хирургу, гастроэнтерологу, врачу общей практики, терапевту. Оперативным лечением заболевания занимается хирург.
Записаться на консультацию по заболеванию к врачу
Нижегородцева Галина Викторовна
- Владимировская, 25
Диагностика аппендицита
Обследование начинается со сбора жалоб и анамнеза. Врач уточняет, когда возникла боль, какими еще симптомами она сопровождалась, как менялась. Специалист обращает внимание на характерную миграцию ощущений. Также собираются сведения об имеющихся хронических заболеваниях, наследственности, женщинам задаются вопросы, касающиеся репродуктивной функции (особенности менструального цикла, беременности, роды и т.п.).
Общий осмотр включает измерение температуры, частоты сердечных сокращений и артериального давления. Затем производится пальпация живота, в ходе которого врач выявляет болезненность в правой подвздошной области и характерные для аппендицита и локального перитонита симптомы.
- Симптом Щеткина-Блюмберга: врач медленно нажимает на живот в проекции аппендикса, а затем резко отпускает. В этот момент пациент испытывает очень сильную боль.
- Симптом Воскресенского: специалист быстро проводит рукой по животу, прикрытому одеждой. Движение сопровождается болевыми ощущениями.
- Симптом Розинга: врач нажимает рукой в левой подвздошной области и делает резкие толчки. Это вызывает болезненность справа.
- Симптом Ситковского: когда пациент укладывается на левый бок, появляется боль в правой нижней части живота.
- Симптом Образцова: пациент лежит на левом боку и пытается поднять разогнутую правую ногу. В этот момент боль усиливается.
- Симптом Раздольского: пациент испытывает боль, когда врач постукивает по передней брюшной стенке.
Всего существует более 30 симптомов, которые помогают врачу поставить правильный диагноз. Наличие хотя бы нескольких является поводом для дальнейшего обследования. Пациенту назначают общие анализы крови и мочи. В крови при этом выявляются признаки воспалительного процесса. Женщинам в обязательном порядке требуется консультация гинеколога и осмотр на кресле, поскольку многие острые патологии органов репродуктивной системы по клинической картине напоминают аппендицит.
Для дифференциальной диагностики проводится УЗИ, рентген брюшной полости, ЭКГ при наличии показаний. В сомнительных случаях может потребоваться МРТ или КТ, а также диагностическая лапароскопия. При введении в брюшную полость оптической системы врач видит воспаленный аппендикс и ставит окончательный диагноз.
Поскольку в большинстве случаев пациенты обращаются за помощью при остром приступе аппендицита, необходимо провести диагностику как можно быстрее, чтобы не откладывать лечение.
Лечение аппендицита
Лечение любой формы аппендицита проводится только хирургическим путем. Консервативная терапия носит вспомогательный характер и используется для профилактики осложнений после вмешательства. В большинстве случаев операция (аппендэктомия) проводится в экстренном порядке. Хирурги удаляют пораженный отросток, при необходимости промывают брюшную полость растворами антисептиков и антибиотиков.
Сегодня хирурги предпочитают использовать лапароскопический вариант вмешательства. В этом случае выполняется 3-4 прокола живота, через которые внутрь вводят специальное оборудование, позволяющее под видеоконтролем иссечь и извлечь пораженный отросток. Преимущество этой тактики в малой инвазивности. Проколы заживают намного быстрее, чем большой разрез, и пациент может скорее вернуться к привычному ритму жизни.
При невозможности проведения лапароскопической операции выполняется классическая открытая аппендэктомия через разрез в правой подвздошной области. Если у пациента имеются симптомы разлитого перитонита, может потребоваться рассечение тканей по средней линии живота – срединная лапаротомия. Она позволяет провести тщательную ревизию всех структур брюшной полости, санировать ткани и снизить риск осложнений.
Аппендэктомия в 1-2 триместре беременности проводится лапароскопически (при отсутствии иных противопоказаний). В 3 триместре матка не позволяет ввести эндоскопическое оборудование, поэтому врачи выполняют открытую операцию.
После удаления аппендикса назначается антибиотикотерапия для профилактики осложнений. Сроки госпитализации зависят от вида вмешательства и тяжести исходного состояния пациента. После выписки необходимо ограничить физическую нагрузку и тепловые процедуры, не купаться в общественных и открытых водоемах до заживления ран. Сроки реабилитации индивидуальны и могут варьироваться от нескольких недель до нескольких месяцев.
Профилактика
Специфические меры профилактики отсутствуют. С целью снижения риска развития острого аппендицита рекомендуется:
- придерживаться принципов здорового питания, употреблять достаточное количество клетчатки, не допускать запоров;
- минимизировать вредные привычки;
- не принимать бесконтрольно антибиотики и гормональные препараты;
- своевременно лечить острые и хронические заболевания желудочно-кишечного тракта;
- избегать употребления немытых фруктов и овощей, соблюдать правила личной гигиены для профилактики заражения паразитами.
Также важно как можно быстрее обратиться к врачу при появлении болей в животе. Чем раньше будет поставлен правильный диагноз, тем менее травматичным будет лечение.
Важно:
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. Поставить точный диагноз и назначить эффективное лечение может только лечащий врач. Записаться на прием к нашим квалифицированным специалистам можно по телефону 8 (383) 209-18-17
Список литературы
- Острый аппендицит у взрослых. Клинические рекомендации. 2020.
- Смирнов А.К., Бойко А.В., Елькова Д.А. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ДЕТЕЙ // Scientist. 2022. №54 (22).
- Кыжыров Ж.Н., Капанова Г.Ж., Байжигитов К.Ж., Исаинов Д.С., Искакова Т.А. Осложненный острый аппендицит // Вестник хирургии Казахстана. 2011. №3 (27).
- Панютин К.С., Агапов Г.Г., Козлов В.В., Гнилосыр П.А., Хмара М.Б. Острый аппендицит и беременность // БМИК. 2017. №6.
- Дронина Н. Г. Объективизация диагностики острого аппендицита // БМИК. 2011. №1.
- Лобанков В.М. Острый аппендицит: хронобиологические аспекты // Здоровье – основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения. 2016. №2.
- Шурыгина И.А., Дремина Н.Н., Панасюк А.И., Каня О.В., Шурыгин М.Г. Хронический аппендицит - морфологическая диагностика // БМЖ. 2018. №2.
- Бабаханов А.Т., Джумабеков А.Т., Чжао А.В., Фахрадиев И.Р. ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ // Вестник КазНМУ. 2020. №3.
- Мохаммад Б., Давлицаров М.А., Цыбин А.А., Дегтярев П.Ю., Вайс А.В. АТИПИЧНОЕ ТЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2020. №5.
- Малгаждаров М.С., Мадьяров В.М., Турбекова М.Н., Асан Н.Г., Садуакасов Д.Б. ЛАПАРОСКОПИЯ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА // Вестник КазНМУ. 2020. №1.
