Стриктура уретры

Стриктура уретры (мочеиспускательного канала) – это сужение ее просвета, обусловленное рубцеванием тканей. В большинстве случаев патология является результатом воспаления или травмы и сопровождается нарушением процесса мочеиспускания. Лечение проводится хирургическим путем.

Эпидемиология и распространенность

Стриктура уретры – это распространенная урологическая патология. Частота ее выявления у мужчин колеблется в пределах 1-2%, у женщин – всего 0,5%. Такое распределение обусловлено особенностями анатомии мочеиспускательного канала. У мужчин уретра более длинная и узкая, чаще повреждается. Частота выявления патологии увеличивается с возрастом.

Коды заболевания по МКБ-10: N35 (Стриктура уретры), N99.1 (Послеоперационная стриктура уретры).

Патофизиология стриктуры уретры

Развитие рубцового сужения – это сложный и длительный процесс, который происходит в несколько этапов. Пусковым фактором является повреждение слизистой оболочки в результате травмы или воспалительного процесса. При заживлении на этом месте формируется рубцовая ткань, которая, в отличие от слизистой оболочки и мышц неспособна растягиваться. В дальнейшем при прохождении мочи в ней появляются микротрещины, через которые жидкость проникает в подлежащие структуры. Это приводит к воспалительному процессу и появлению нового рубца.

Таким образом формируется замкнутый круг, сужение постепенно прогрессирует. У пациента нарушается отток мочи, что, в свою очередь, становится причиной еще большего повреждения уретры и прогрессирования симптоматики.

Симптомы стриктуры уретры

На начальных стадиях развития, когда рубцовая ткань не приводит к сужению просвета мочеиспускательного канала, патология протекает бессимптомно. По мере прогрессирования процесса у пациента появляются характерные признаки:

• уменьшение интенсивности мочеиспускания: вялая или прерывистая струя мочи;
• необходимость напрягать мышцы брюшного пресса, чтобы опорожнить мочевой пузырь;
• уменьшение объема выделенной жидкости;
• постоянное ощущение, что мочевой пузырь опорожнен не полностью;
• частые позывы помочиться, в том числе и ночные;
• резь, дискомфорт или боль во время мочеиспускания.

Когда просвет канала еще больше сужается, пациент начинает жаловаться на боли в нижней части живота и в области полового члена. Моча темнеет и становится более концентрированной. В тяжелых случаях самостоятельное мочеиспускание невозможно. Это состояние называют острой задержкой. Между попытками опорожнить мочевой пузырь развивается недержание: жидкость постепенно вытекает по каплям.

Дополнительными симптомами стриктуры уретры у мужчин являются половые расстройства: снижение силы семяизвержения, уменьшение объема спермы. Эякуляция становится болезненной. При сильном сужении часть семенной жидкости поступает в мочевой пузырь (ретроградное семяизвержение).

Классификация

Существует несколько вариантов классификации стриктуры уретры.

• По времени развития: врожденная и приобретенная.
• По происхождению: первичная и рецидивная.
• По наличию осложнений: осложненная и неосложненная.
• По локализации: головчатая, пенильная, бульбозная, луковичная, мембранозная, простатическая.
• По количеству очагов: единичная и множественная.
• По происхождению: ятрогенная, посттравматическая, воспалительная, идиопатическая.
• По размеру: короткая (менее 2,5 см) и длинная (более 2,5 см).

В зависимости от вовлечения в процесс губчатой ткани пениса выделяют стриктуры с минимальным, умеренным или полным спонгиофиброзом.

Причины и факторы риска

Врожденные стриктуры уретры встречаются крайне редко и обусловлены нарушениями формирования органов мочеполовой системы в период внутриутробного развития. Наиболее распространены приобретенные деформации, обусловленными заболеваниями или внешним воздействием.

• Механические травмы мочеиспускательного канала. Повреждение стенок может произойти во время мастурбации, попадания инородных тел, тупых травм области малого таза и промежности. Нередко стриктура развивается после перелома пениса вследствие чрезмерно бурного полового акта, при самостоятельном введении в мочеиспускательный канал различных жидкостей, лекарственных препаратов. У женщин стриктура уретры может возникнуть после тяжелых родов, в ходе которых произошли массивные разрывы ткани промежности.
• Воспалительные процессы: острый и хронический уретрит (в том числе обусловленные ЗППП), баланит и баланопостит, вульвит у женщин и т.п.
• Врачебные манипуляции (ятрогенные причины). Слизистая уретры может быть повреждена при катетеризации мочевого пузыря, цистоскопии, дробления камней или операций на простате (ТУР аденомы).
• Системные заболевания, сопровождающиеся нарушением микроциркуляции: распространенный атеросклероз, сахарный диабет.

Примерно в трети случаев причину развития сужения выявить не удается. К факторам риска относятся мужской пол, пожилой возраст, частые инфекции мочеполовых путей, а также врожденные деформации уретры.

Осложнения

Затруднения оттока мочи приводят к ее продвижению вверх по мочевыводящим путям (рефлюкс). В результате может развиться гидронефроз – состояние, при котором излишки жидкости растягивают почку и приводят к повреждению ее ткани. Он может развиться как внезапно (при острой задержке мочи), так и постепенно. При отсутствии помощи изменения становятся необратимыми, а у пациента развивается хроническая почечная недостаточность.

Люди со стриктурой уретры чаще страдают от воспалительных патологий: уретриты, циститы, пиелонефриты. Иногда инфекция распространяется на окружающие ткани, вплоть до развития гнойных процессов (парауретральные абсцессы и флегмоны). Они приводят к появлению свищей, могут стать причиной сепсиса и токсического шока.

Диагностика

Жалобы на затруднения мочеиспускания характерны для различных состояний, в том числе для поражения простаты. При сборе жалоб и анамнеза врач обращает внимание на перенесенные заболевания, травмы, медицинские манипуляции и операции, которые помогают поставить предположительный диагноз. Затем проводится лабораторная и инструментальная диагностика.

• Урофлоуметрия: исследование скорости мочеиспускания, позволяет выявить снижение интенсивности.
• УЗИ мочевого пузыря с определением количества остаточной мочи необходимо для выявления неполного опорожнения органа.
• Цистоуретрография: введение контрастного вещества в мочеиспускательный канал и мочевой пузырь для выявления сужений; снимки выполняются несколько раз, в том числе после мочеиспускания (микционная цистроуретрография).
• Уретроскопия: осмотр стенок мочеиспускательного канала изнутри: позволяет визуализировать сужение, оценить его размеры и степень.
• УЗИ простаты необходимо для исключения простатита и аденомы, которые тоже могут сопровождаться нарушением мочеиспускания.
• КТ, МРТ используются при недостаточной информативности других методов обследования.

Лабораторная диагностика стриктуры уретры носит вспомогательный характер. Острый анализ крови и мочи, исследование мазков из мочеиспускательного канала необходимы для выявления воспаления или кровотечения, определения возбудителя патологического процесса при его наличии.

Лечение

Согласно современным клиническим рекомендациям, консервативная терапия носит вспомогательный характер и направлена на снижение воспалительного процесса, улучшение общего состояния и профилактику осложнений после хирургического лечения. Оперативные вмешательства могут производиться малоинвазивным (эндоуретральным) и открытым способом.

• Внутренняя уретротомия: рассечение рубцовой ткани. Выполняется при коротких (не более 5 мм) стриктурах.
• Резекция уретры с последующей пластикой: универсальный вариант операции, предполагающий удаление пораженного отрезка с последующим сшиванием концов или (при значительных дефектах) – проведением пластики с использованием трансплантатов.
• Бужирование уретры: механическое расширение канала с помощью специальных стержней с постепенно увеличивающимся диаметром. Используется редко ввиду высокого риска рецидива.
• Стентирование: часто сочетается с бужированием. Внутрь канала ставится полая упругая трубка (стент), предотвращающая повторное сужение. Не гарантирует отсутствие рецидивов, поскольку стриктура может возникнуть в другом отделе.

При острой задержке мочи, если жидкость не удается вывести с помощью катетера, пациенту может потребоваться цистостомия: прокол стенки живота в проекции мочевого пузыря и установки трубки для его постоянного дренирования.

Реабилитация и профилактика рецидивов

После пластики стриктуры уретры в мочеиспускательный канал пациента устанавливается катетер, который предотвращает развитие послеоперационных сужений. Дополнительно могут использоваться средства, предотвращающие рубцевания, антибиотики для профилактики воспаления. Срок госпитализации зависит от сложности операции. При небольших вмешательствах пациент выписывается из отделения урологии уже на следующий день.

В послеоперационном периоде необходимо тщательно следить за гигиеной, не поднимать тяжести, не перегреваться и отказаться от интимных контактов до полного заживления тканей (необходимо контрольный осмотр). Для предотвращения рецидива важно устранить патологию, которая стала причиной сужения.

В целях первичной и вторичной профилактики необходимо:

• следить за гигиеной половых органов;
• не вводить самостоятельно никакие предметы в мочеиспускательный канал;
• избегать незащищенных половых контактов с непостоянными партнерами;
• вовремя лечить любые воспалительные патологии и венерические заболевания;
• не допускать травм промежности.

Своевременное обращение к врачу при подозрении на стриктуру уретры позволит восстановить проходимость мочеиспускательного канала с минимальным повреждением тканей, а также не допустить развития вторичного поражения почек. Очень важно следовать рекомендациям врача как до операции, так и после нее.