Острый пиелонефрит

Острый пиелонефрит – это инфекционно-воспалительное поражение чашечно-лоханочной системы почек с вовлечением в патологический процесс паренхимы (функциональной ткани) органа. Относится к группе интерстициальных нефритов, то есть заболеваний, которые затрагивают соединительную ткань, образующую каркас органа (интерстиций). В большинстве случаев патология является осложнением других болезней мочеполовой системы, при которых воспаление распространяется и переходит на почки. Наиболее характерными симптомами являются боли в поясничной области, цефалгия, высокая температура и общее ухудшение самочувствия.

Острый пиелонефрит занимает первую позицию по частоте встречаемости среди острых заболеваний мочевыделительной системы. В детском возрасте и до 40–45 лет болезнь чаще регистрируется у пациентов женского пола в примерном соотношении 3:1. В пожилом возрасте после 55 лет от воспаления почек больше страдают мужчины.

Код по МКБ-10: N10 (Острый тубулоинтерстициальный нефрит).

Клинические симптомы

Признаки острого пиелонефрита включают в себя симптомы общей интоксикации, выраженность которых зависит от формы и тяжести состояния, а также местные проявления. В число общих входят:

• лихорадка (до 39 градусов и выше);
• нарастающая слабость;
• сильные ознобы приступами;
• интенсивные головные боли;
• головокружение;
• учащенное сердцебиение;
• холодный пот;
• резкие перепады артериального давления;
• мышечные и суставные боли;
• обильное потоотделение;
• метеоризм.

У некоторых пациентов отмечается выраженная тошнота, могут быть рвотные позывы, другие люди жалуются на запоры, перемежающиеся диареей, или наоборот.

Наиболее характерным местным проявлением острого пиелонефрита является тупая, ноющая боль в области поясницы, которая может отдавать в крестец, живот, распространяться на другие близлежащие структуры. Она усиливается при физических упражнениях, особенно наклонах, резких поворотах, после переохлаждения. Иногда болезненность умеренная, появляется периодически, а в других случаях носит постоянный характер.

Мочеиспускание обычно не нарушено, но изменяется запах и внешний вид урины: она мутнеет, светлеет. Если пиелонефрит появился на фоне воспалительных заболеваний мочеполового тракта, может наблюдаться резь во время опорожнения мочевого пузыря, чувство жжения после мочеиспускания и другие специфические признаки.

Когда острый пиелонефрит развился из-за обструкции мочевыделительных путей, заболевание манифестирует внезапно, резко с почечной колики. У пациентов также наблюдаются:

• сильная жажда;
• высокая температура тела;
• интенсивная тошнота с неоднократной рвотой;
• головная боль;
• озноб и потливость;
• учащенные позывы к мочеиспусканию, зачастую безуспешные;
• чувство распирания, тяжести в надлобковой зоне.

Как правило, обильное потоотделение способствует нормализации температуры, и уже через несколько часов состояние стабилизируется. Однако, если вовремя не устранить закупорку мочевыводящих путей, приступ повторится и, скорее всего, с более высокой интенсивностью. На фоне сильной боли, лихорадки иногда возникает спутанность сознания, пациенты теряют способность координировать свои действия и понимать, что происходит вокруг.

Классификация

По локализации выделяют односторонний и двусторонний типы заболевания, при этом пиелонефрит левой почки встречается реже, чем поражение правой. По характеру протекания различают две формы патологии:

• серозную;
• гнойную.

В развитии гнойной формы заболевания выделяют три стадии:

• апостематозный этап – начальный период, когда в тканях паренхимы образуются мелкие гнойники;
• карбункул – средняя фаза, при которой в полостях скапливаются гнойные массы, отмершие клетки и другие элементы;
• абсцесс – заключительный этап, когда мелкие гнойники сливаются в единые очаги крупного размера, заполненные гнойным содержимым.

С учетом причины возникновения болезни различают острый необструктивный пиелонефрит, когда патология развивается на фоне гематогенного или уриногенного проникновения инфекции, и обструктивный тип. Во втором случае механизм заболевания сопряжен с нарушением пассажа мочи.

Если на фоне воспаления почек развились другие состояния или у пациента есть сопутствующие нарушения, говорят об осложненном пиелонефрите. Когда отягощающих факторов нет, заболевание считается неосложненным.

Причины развития болезни

Почки играют важнейшую роль в нормальном функционировании организма. Они очищают кровь, поступающую от всех органов и тканей, от вредных продуктов обмена веществ. Именно поэтому одним из наиболее вероятных сценариев развития воспалительного процесса является гематогенный. Кровь переносит бактерии и доставляет их в почки вместе с другими элементами. Если патогенов много, они могут активизироваться и вызвать воспаление. Теоретически источником способен стать любой бактериальный очаг в организме, будь то бронхит, пульпит или гнойник на ноге. Такой способ распространения также называется нисходящим.

Основной причиной манифестации заболевания считается кишечная палочка. Реже возбудителями становятся стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка, энтеробактерии и клебсиеллы. Фоновыми патологиями могут быть:

• цистит;
• простатит;
• аднексит;
• проктит и парапроктит.

Второй путь попадания инфекции в чашечно-лоханочную систему почек – восходящий. Патологические процессы в мочевом пузыре, мочеточниках, уретре могут стать источником острого пиелонефрита при обширном воспалении. Инфекционные агенты также нередко проникают в ткани почек при обратном забросе мочи, что в детском возрасте чаще всего наблюдается при таком состоянии, как пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Как правило, воспаление по восходящему типу развивается на фоне обструкции мочевыводящих путей, когда отток жидкости затруднен, а бактерии не вымываются из почек. Причинами могут стать:

• мочекаменная болезнь;
• стриктуры мочеточника;
• рак простаты;
• врожденные аномалии развития органов мочевыделительного тракта;
• доброкачественные новообразования мочевого пузыря, уретры;
• гиперплазия предстательной железы;
• нейрогенный мочевой пузырь;
• опущение органов таза у женщин;
• фимоз тяжелого течения, парафимоз у мужчин.

В крайне редких случаях при остром пиелонефрите активизируется бактериальная флора, изначально находящаяся в почечной системе. Такое случается, если иммунная защита организма ослабла под воздействием внутренних или внешних факторов. В их число входят:

• системное переохлаждение организма;
• длительное и нерациональное употребление антибактериальных средств, НПВС, гормонов;
• прохождение лучевой или химиотерапии;
• чрезмерная инсоляция;
• сахарный диабет;
• хронические поражения дыхательной системы;
• часто рецидивирующие острые вирусные инфекции (грипп, аденовирус, инфекционный мононуклеоз, парагрипп и т.д.);
• обезвоживание;
• хроническая усталость;
• гиповитаминоз;
• хронические нарушения в работе ЖКТ, ЦНС и других систем организма;
• инфекции, передающиеся половым путем.

В группу риска входят беременные женщины, пожилые пациенты с множественными хроническими заболеваниями, и те, кто вынужден регулярно принимать много разных лекарственных препаратов. Вероятность столкнуться с острым пиелонефритом выше у людей, которые курят, часто употребляют алкоголь, страдают от ожирения, мало двигаются.

Осложнения

При отсутствии своевременного вмешательства специалистов острая форма заболевания может перейти в хроническую. Это значительно ухудшает прогноз, так как патология требует длительного и подчас дорогостоящего лечения. Кроме того, она способствует развитию мочекаменной болезни и сопряженных с ней осложнений.

Другими последствиями острого пиелонефрита могут стать:

• острая почечная недостаточность;
• обширные гнойные поражения почек и окружающих тканей;
• некротизирующий папиллит;
• сепсис;
• тромбоз почечных вен;
• бактериотоксический шок.

Все эти состояния не только негативно влияют на функциональность мочевыделительных органов, но и могут спровоцировать дополнительные проблемы с другими системами организма, вызвать генерализованные инфекции.

Крайне редким и очень опасным осложнением считается эмфизематозный пиелонефрит. Это состояние, при котором в паренхиме органа образуются множественные пузырьковые скопления газов. Их выделяют бактерии. Заболевание сопровождается постепенным отмиранием клеток, что почти в половине случаев приводит к летальному исходу. К нечастым осложнениям острого пиелонефрита также относятся интерстициальная пневмония и менингит. Они в основном встречаются у детей и молодых женщин.

Диагностика

Для установления диагноза проводится целый комплекс мероприятий, в который входят:

• сбор и анализ жалоб пациента;
• оценка имеющихся симптомов;
• физикальное обследование;
• лабораторные анализы;
• инструментальные процедуры.

Критериями для подозрения на острый пиелонефрит по жалобам и симптомам считаются:

• боль в поясничной области;
• лихорадка;
• нарушения мочеиспускания;
• выраженный общий интоксикационный синдром.

В ходе физикального обследования врач оценивает состояние слизистых и кожных покровов, измеряет давление, температуру тела, сатурацию и частоту сердечных сокращений пациента, пальпирует живот и область почек в разных положениях (сидя, стоя, лежа).

В перечень обязательных лабораторных тестов входят общеклинические анализы крови и мочи, бактериальный посев мочи, биохимия, тест на скрытые инфекции и ЗППП. В анализах мочи характерными для пиелонефрита изменениями являются повышение лейкоцитов и наличие бактерий, которые в норме должны отсутствовать. Иногда определяется незначительное количество эритроцитов, что может говорить о скрытом кровотечении, и белка.

Для выбора оптимальной тактики медикаментозной терапии дополнительно проводится тест на определение чувствительности патогенной флоры к противомикробным препаратам. Это позволяет специалистам назначить наиболее эффективное средство для подавления бактерий.

В число инструментальных методик входят:

• ультразвуковое исследование и допплерография почек;
• экскреторная урография;
• компьютерная томография почек с контрастированием;
• ультразвуковое сканирование мочевого пузыря и уретры.

Иногда при сложной или противоречивой клинической картине проводятся МРТ, пункционная чрескожная биопсия почки. В зависимости от симптоматики и наличия сопутствующих патологий могут потребоваться дополнительные инструментальные исследования и лабораторные тесты.

Так как нередко симптомы острого пиелонефрита совпадают с признаками других инфекционных заболеваний (гриппа, малярии, энтерита и др.), хирургических патологий (аппендицита, холангита) проводится дифференциальная диагностика. У женщин необходимо отличать поражение почек от аднексита, а у мужчин от простатита. Для этого назначаются гинекологический и проктологический осмотры.

Лечение

При остром пиелонефрите вне зависимости от тяжести состояния и возраста необходима госпитализация. Лечение проводится под постоянным контролем уролога. Пациентам показан лечебно-охранительный режим, диета, обильное питье.

В рамках консервативной тактики используются лекарственные препараты, действие которых направлено на подавление инфекционной флоры (антибиотики, противогрибковые средства, противовоспалительные, антисептические и т.д.). В качестве симптоматической помощи назначаются НПВС, препараты для снятия интоксикации.

При обструкции мочевыводящих путей выполняется катетеризация почечной лоханки для вывода жидкости с последующим устранением механического препятствия. Иногда выполняется пункция с наложением нефростомы – искусственно созданного канала, который выходит на поверхность кожи из чашечно-лоханочной системы.

Если в тканях почки образовались крупные гнойники, их вскрывают и убирают. В редких случаях прибегают к отслаиванию капсулы органа. Еще реже используется нефрэктомия – удаление почки. Радикальная операция показана, если ткани паренхимы значительно повреждены, и шансов на сохранение органа нет.

Прогноз и профилактика

При своевременном обращении за медицинской помощью прогнозы при остром пиелонефрите в основном благоприятные. Важно учитывать не только тяжесть состояния пациента, но и наличие у него других заболеваний, сопутствующих нарушений, а также возраст, образ жизни и готовность соблюдать рекомендации. В среднем, на лечение и восстановление уйдет не более 3 недель. В 1/3 случаев острая форма переходит в хроническую.

Чтобы избежать хронизации процесса, рецидивов и в целом снизить риски развития острого пиелонефрита, желательно:

• отказаться от вредных привычек;
• проводить профилактику ИППП, воспалительных заболеваний мочеполового тракта;
• тщательно соблюдать гигиену половых органов, обучать детей навыкам правильного и ежедневного ухода за собой с самого раннего возраста;
• контролировать имеющиеся хронические патологии мочевыделительной системы, особенно мочекаменную болезнь, чтобы избежать обструкции и обратного заброса мочи в почки;
• своевременно корректировать у детей врожденные пороки развития мочевыделительной системы, которые могут способствовать пузырно-мочеточниковому рефлюксу и другим патологиям;
• предпринимать превентивные меры, если человек находится в группе риска (речь идет о беременных женщинах, пациентах с хроническими заболеваниями и т.д.);
• регулярно сдавать общий анализ мочи и проверять наличие патогенной флоры в ней даже при отсутствии симптомов (для пациентов из групп риска);
• при появлении проблем с мочеиспусканием, болей в области поясницы, надлобковой области незамедлительно обращаться за помощью к специалистам;
• никогда не принимать бесконтрольно антибактериальные препараты, а если они назначены, то строго соблюдать схему и дозировку, указанные врачом;
• избегать чрезмерного переохлаждения организма.

Во время беременности женщинам нужно контролировать состояние почек с помощью ультразвукового обследования, особенно в третьем триместре. О любых изменениях в самочувствии необходимо сообщать наблюдающему специалисту и не игнорировать назначенные анализы или инструментальные скрининги.

У девочек нужно уделять пристальное внимание гигиене половых органов. Подмывать малышей следует строго по направлению от лобка к заднему проходу, использовать теплую воду и мыло с нейтральной щелочной средой. Необходимо не допускать попадания каловых масс на слизистые влагалища. Подмывать девочек желательно при каждой смене подгузника и обязательно после дефекации.