Трофическая язва
Содержание
Дата публикации: 24 июля 2024
Автор: Эксперты Дуэт Клиник
Трофическая язва – это открытый дефект кожи или слизистых оболочек, который образовался в результате отмирания тканей и не заживает в течение 6 недель или дольше. В основе развития лежат сосудистые нарушения. Лечение носит комплексный характер и направлено в первую очередь на устранение причины образования язвы.
Общая информация
Трофические язвы – это очень частая патология. По данным статистики, ими страдают 1-2 взрослых человека из 100. С каждым годом количество увеличивается. Наиболее часто дефекты образуются у людей старше 65 лет. В 70% случаев причиной является варикозное расширение вен нижних конечностей и связанные с ним нарушение гемодинамики. 10% приходятся на артериальные поражения. Патология отличается длительным течением (почти половина пациентов живут с язвами 10 лет и более) и склонностью к рецидивам (у трети людей).
Коды заболевания по МКБ-10: I83.0 (Варикозное расширение вен нижних конечностей с язвой), I83.2 (Варикозное расширение вен нижних конечностей c язвой и воспалением), L98.4 (Хроническая язва кожи, не классифицированная в других рубриках).
Причины развития
В основе возникновения любой трофической язвы на ноге лежит нарушение кровообращения в тканях. Оно может быть вызвано различными патологическими состояниями:
- плохой отток крови по венам: варикозное расширение вен нижних конечностей, тромбоз и тромбофлебит глубоких сосудов, врожденные патологии и перенесенные операции;
- некачественное снабжение тканей артериальной кровью (артериальная недостаточность): атеросклероз сосудов нижних конечностей, артериальная гипертония;
- нарушения микроциркуляции в капиллярах: сахарный диабет;
- нарушения иннервации тканей на фоне поражения спинного мозга или периферических нервов, полинейропатии (в том числе при сахарном диабете);
- плохой отток лимфы: лимфедема, острый или хронический лимфостаз;
- перенесенные травмы, ожоги, обморожения, воздействие ионизирующей радиации;
- длительное пребывание в неподвижном положении, приведшее к образованию пролежней;
- некоторые инфекции кожи и мягких тканей: туберкулез, рожистое воспаление, болезнь Лайма, герпес и т.п.;
- остеомиелит: воспаление костной ткани;
- системные заболевания соединительной ткани: геморрагический васкулит, красная волчанка;
- онкологические процессы;
- иммунодефицитные состояния различного происхождения;
- внешнее воздействие: внутривенное введение наркотических средств.
У многих пациентов обнаруживается сразу несколько патологий, что значительно усугубляет течение заболевания и затрудняет лечение. Чаще всего встречается сочетание атеросклероза, варикозной болезни вен и сахарного диабета.
Факторы риска
Факторами риска, которые увеличивают вероятность возникновения у человека трофических язв, являются избыточная масса тела, малоподвижный образ жизни, курение и употребление спиртных напитков, частая травматизация кожи в проблемной области. Они усугубляют течение хронических заболеваний, влияющих на кровообращение и/или иннервацию тканей.
Почему трофические язвы чаще появляются на ногах
В большинстве случаев трофические язвы развиваются на стопах или голенях. Это связано с замедленным кровотоком в этой области из-за значительного удаления от сердца. В результате способность тканей к регенерации существенно ухудшается, и дефекты долго заживают.
Патогенез (механизм развития) трофических язв
Патологические механизмы, запускающие процесс образования трофической язвы, различаются в зависимости от причины.
- Варикозное расширение вен приводит к повышению давления крови в мелких сосудах и отеку тканей. В результате развивается локальная гипоксия, которая приводит к появлению очагов некроза. Процесс усугубляется за счет хронического воспаления. Сходные проблемы развиваются при патологиях лимфатических сосудов.
- При нарушениях артериального и капиллярного кровотока (при атеросклерозе) на первый план выходит хроническое кислородное голодание тканей, которое развивается из-за закупорки мелких артерий атеросклеротическими бляшками.
- Патологии нервов различного калибра приводит к нарушению регуляции тонуса сосудов, что также становится причиной гипоксии.
- У пациентов с сахарным диабетом одновременно развивается нарушение проходимости мелких капилляров и поражение нервов.
- Артериальная гипертензия становится причиной спазма артериол вплоть до необратимой окклюзии.
- При инфекционном или аутоиммунном поражении, а также ожогах, травмах и обморожениях на первый план выходит повреждение тканей, а нарушения кровообращения и иннервации являются следствием первоначального процесса.
В итоге можно выделить три патологических механизма: нарушение локального кровообращения, отсутствие иннервации и местный воспалительный процесс. Все они действуют в комплексе и приводят к некрозу тканей. За счет плохого питания и недостаточного поступления кислорода, способность к регенерации значительно сокращается – развивается трофическая язва. В дальнейшем ткани могут инфицироваться, что еще больше усугубляет ситуацию.
Классификация трофических язв
В зависимости от происхождения выделяют следующие виды трофических язв:
- венозные (варикозные язвы): развиваются у пациентов с нарушением венозного оттока;
- артериальные: формируются при заболеваниях артерий;
- диабетические: являются осложнением сахарного диабета;
- нейротрофические: возникают при нарушениях иннервации;
- постравматические: образуются на фоне травм;
- гипертензивные (язва Марторелла): ассоциированы с артериальной гипертензией;
- связанные с системными заболеваниями;
- смешанные: обусловлены действием сразу нескольких патологических факторов;
- идиопатические: причину выявить не удается.
В зависимости от глубины поражения выделяют поверхностные и глубокие дефекты. В первом случае патологический процесс не выходит за пределы кожи (характерно для венозных форм), во втором – поражает мышцы и даже кости. По распространенности язва может быть локальной и циркулярной (охватывает поверхность конечности по окружности), а по характеру течения – впервые возникшие и рецидивные.
Также существуют классификации, относящиеся к отдельным видам трофических язв, например, диабетическим или венозным.
Стадии развития трофической язвы
Большинство трофических дефектов проходят четыре стадии развития.
- Начальная стадия (предъязва). Характеризуется визуальными изменениями цвета кожных покровов, ощущением зуда или жжения. Сам дефект отсутствует.
- Стадия экссудации. Характеризуется отеком, воспалением и омертвением тканей в центре дефекта. Процесс сопровождается выделением жидкости.
- Стадия грануляции – начало восстановления. Отек спадает, начинаются процессы заживления.
- Стадия эпителизации. Язва покрывается эпителиальной или рубцовой тканью.
Длительность каждой стадии зависит от причины формирования дефекта, своевременности и качества лечения.
Симптомы трофических язв
Любая трофическая язва представляет собой дефект тканей, который не заживает в течение длительного времени. Незадолго до его появления пациент может изменение цвета кожных покровов в проблемной области, периодически ощущать беспричинный зуд или жжение. Другие симптомы зависят от типа поражения.
Венозные трофические язвы формируются в несколько этапов. Сначала кожа темнеет за счет отложения в ней продуктов обмена гемоглобина. Затем в центре этой зоны появляется более плотный, гладкий участок белесого цвета. Достаточно минимального повреждения тканей, чтобы сформировался язвенный дефект. При отсутствии лечения он постепенно увеличивается. Как правило, язва располагается в нижней трети голени. Дополнительные симптомы: отечность ног во второй половине дня, визуальное расширение мелких и/или крупных вен, дискомфорт и судороги мускулатуры по ночам.
Артериальные язвы обычно располагаются в местах, которые травмируются обувью: пятка, лодыжки, подошва, тыльная часть стопы, первый палец. Дефект имеет небольшой размер, округлую форму и значительную глубину. Участки регенерации (грануляции) практически отсутствуют. Сопутствующими симптомами являются боли в ногах при физической нагрузке (в запущенных случаях и в покое), постоянная зябкость стоп. У большинства пациентов имеется атеросклероз других локализаций (коронарных, мозговых артерий и т.п.).
Нейротрофические язвы также расположены на участках, которые часто подвергаются давлению: стопы, пятки и т.п. Дефект имеет небольшие размеры и значительную глубину (кратерообразная форма). На дне могут быть видны мышцы или кости ноги. Грануляции отсутствуют. Ткани вокруг язвы уплотнены, отмечается избыточное ороговение кожи. Характерным симптомом является полное отсутствие чувствительности как в области дефекта, так и вокруг него.
Язвы Марторелла (гипертонические) как правило образуются симметрично на передней и задней поверхности голени. Характерным признаком является выраженный болевой синдром, который не зависит от положения ноги, времени суток. Кожа вокруг дефекта, как правило, не пигментирована. Основным общим симптомом является неконтролируемая артериальная гипертензия.
Инфекционные (пиогенные) язвы всегда образуются на местах воспалительных поражений кожи: фурункулов, карбункулов, экземы. Они могут быть как единичными, так и множественными, обычно имеют округлую форму и небольшую глубину. Ткани вокруг дефекта воспалены, отходит обильное гнойное отделяемое. При неблагоприятных условиях (низкий иммунитет) язвы могут распространяться, сливаться. Сопутствующими симптомами являются повышенная температура, увеличение регионарных лимфатических узлов.
Осложнения
Наиболее частым осложнением трофических язв является их рост и распространение, которые неизбежны, если пациент не получает лечения. Также существует высокая вероятность вторичного инфицирования дефекта. Он представляет собой благоприятную следу для развития патогенной и условно-патогенной микрофлоры. Воспалительный процесс может захватывать любые ткани, вызывая дерматиты, флегмоны, рожистое воспаление, артрит, периостит, остеомиелит. При поражении сосудистого русла развивается тромбофлебит, лимфангит. При низком иммунитете велик риск сепсиса.
Если при прогрессировании язвы некроз захватил крупный сосуд, может возникнуть сильное кровотечение, которое без экстренной помощи становится причиной летального исхода. Это осложнение особенно характерно для пациентов с варикозной болезнью.
Попытки самолечения с использованием агрессивных средств, прижиганий могут привести к малигнизации (озлокачествлению) дефекта. В этом случае его размер значительно увеличивается, края становятся приподнятыми, грануляции имеют серый оттенок и вид цветной капусты. Количество отделяемого растет, появляется резкий, неприятный запах.
Мнение эксперта
Трофические язвы – это серьезная проблема современной медицины. Патология отличается длительным течением, склонностью к распространению и рецидиву, требует сложного, долгого и дорогостоящего лечения. Они доставляют пациенту массу неудобств, ограничивают трудоспособность и при отсутствии полноценной помощи могут привести к инвалидности. Если течение язвы сопровождается выраженным болевым синдромом, существует риск развития депрессивных расстройств.
Врачу и пациенту важно работать в команде. Специалист должен точно выявить причину развития трофических нарушений и подобрать лечение, направленное на их устранение. Человеку же необходимо строго следовать всем назначениям врача. В этом случае можно не только восстановить целостность кожных покровов, но и облегчить течение фонового заболевания.
Стоимость лечения
| Прием (осмотр, консультация) врача-сердечно-сосудистого хирурга первичный | 1 500 ₽ |
|---|---|
| Прием заведующего отделением врача-сердечно-сосудистого хирурга | 2 800 ₽ |
| Прием (осмотр, консультация) врача-сердечно-сосудистого хирурга (главный врач) | 3 000 ₽ |
* Администрация клиники принимает все меры по своевременному обновлению размещенного на сайте актуального прайс-листа. Во избежание возможных недоразумений, советуем уточнять стоимость услуг в регистратуре или в контакт-центре по телефону, указанному на сайте. Размещенный прайс не является офертой. Медицинские услуги оказываются на основании договора.
Какие врачи лечат трофические язвы?
Первичное обследование пациента с трофической язвой выполняет хирург (сосудистый хирург), реже терапевт или дерматолог. В дальнейшем может потребоваться консультация эндокринолога, невролога, нейрохирурга, онколога и других специалистов.
Записаться на консультацию по заболеванию к врачу
Берник Ярослав Константинович
- Владимировская, 25
Мишуров Константин Александрович
- Владимировская, 25
Разумахин Роман Александрович
- Владимировская, 25
Волынкин Артем Викторович
- Владимировская, 25
Тарасова Наталья Владимировна
- Владимировская, 25
Богдашкин Иван Александрович
- Ватутина, 12
Диагностика
Основная цель обследования пациента с трофической язвой – выявление заболеваний, которые привели к образованию кожного дефекта. На первом этапе врач узнает жалобы, собирает анамнез заболевания (когда появились трофические изменения, что послужило толчком к их возникновению, как прогрессировали симптомы с течением времени и т.п.) и жизни (сведения о заболеваниях, операциях, травмах, наследственности и т.п.). Затем проводится общий осмотр, в ходе которого измеряется температура, частота сердечных сокращений, артериальное давление. Производится визуальная оценка дефекта и кожи вокруг, проверка пульсации периферических артерий, чувствительности кожных покровов, состояния лимфоузлов. Важное значение имеет оценка плече-лодыжечного индекса – измерение артериального давления на плече и на лодыжке и расчет коэффициента. Процедура помогает выявить нарушения кровоснабжения в конечности.
В зависимости от предварительного диагноза пациента направляют на лабораторные и инструментальные обследования.
- Анализы крови: общий, биохимический (на глюкозу, липидный профиль, ревматоидный фактор и т.п.), инфекции, свертываемость.
- УЗИ и УЗДГ артерий и вен нижних конечностей. Позволяют выявить расширения, тромбы, недостаточность клапанного аппарата, воспалительные процессы и другие отклонения от нормы.
- МСКТ-ангиография: более точный метод исследования состояния сосудов. Проводится при недостаточной эффективности УЗИ.
- Посев отделяемого из язвы для выявления патогенной флоры.
- Мазок-отпечаток с поверхности дефекта, позволяющий выявить атипичные клетки.
- Электронейромиография при подозрении на нейротрофическую патологию.
При необходимости список обследований расширяется.
Лечение трофических язв
Консервативное лечение патологии предполагает устранение основного заболевания. Пациенту могут назначаться:
- препараты для снижения и поддержания оптимального уровня глюкозы в крови;
- кроворазжижающие средства;
- венотоники (улучшают тонус венозной стенки);
- местные обеззараживающие и заживляющие средства;
- анальгетики, НПВС при сильном болевом синдроме;
- антибиотики при пиогенных язвах или присоединении вторичной инфекции.
При варикозной болезни дополнительно назначается ношение компрессионного трикотажа. В некоторых случаях используется физиотерапия: озонотерапия, фотодинамическое воздействие, УВЧ.
Хирургическое лечение заключается в санации язвы: производится удаление некротизированных тканей с последующей обработкой ранозаживляющими средствами. При значительном дефекте выполняется пересадка кожи для закрытия пораженного участка. При варикозной болезни нижних конечностей проводятся операции, направленные на восстановление венозного оттока: склеротерапия (склеивание стенок вены с помощью специального вещества, введенного внутрь), лазерное лечение (коагуляция с помощью лазера), флебэктомия (удаление пораженных вен).
В тяжелых случаях выполняется ампутация пальцев, стопы, голени. Показаниями могут быть:
- обширные, не поддающиеся терапии трофические язвы;
- тяжелая диабетическая ангиопатия или запущенный атеросклероз, сопровождающиеся некрозом тканей;
- инфекция, с которой невозможно справиться иными способами (например, газовая гангрена);
- малигнизация (озлокачествление) тканей в язве.
Особенности трофических язв при сахарном диабете
Причиной возникновения трофических язв у пациентов с сахарным диабетом является сочетание ангиопатии и нейропатии (поражение мелких сосудов и нервных корешков). Дефекты тканей образуются преимущественно на стопе в местах наибольшего давления. Сначала появляется мозоль-натоптыш, затем начинается изъязвление. Пациент при этом практически не испытывает болевых ощущений из-за нейропатии. Диагностика требует обязательной оценки углеводного обмена, исследования состояния сосудов и нервов. При лечении, помимо регулярной хирургической обработки и профилактики вторичного инфицирования, необходимо разгрузить пострадавшее место, снять давление с тканей. Одновременно с хирургической обработкой назначается комплексная консервативная терапия: препараты для коррекции уровня глюкозы в крови, антибиотики, кроворазжижающие, средства для улучшения работы периферических нервов и т.п. При отсутствии эффекта выполняется ампутация пораженных фрагментов.
Прогноз
Прогноз зависит от вида язвы, ее происхождения, а также своевременности обращения за медицинской помощью. При правильно подобранном лечении и максимальной коррекции основного заболевания дефект успешно затягивается. Даже в этом случае существует высокий риск рецидива.
Профилактика
Основной метод профилактики трофических язв – полноценная коррекция хронических заболеваний, которые могут спровоцировать развитие кожного дефекта: нормализация уровня глюкозы и холестерина в крови, поддержание нормальных показателей артериального давления, ношение компрессионного трикотажа при легких стадиях варикозной болезни и т.п. Общие мероприятия включают:
- рациональное, сбалансированное питание в соответствии с рекомендациями врача, ограничение быстрых углеводов, фастфуда, жиров и т.п.;
- регулярная, но не чрезмерная физическая активность, недопущение гиподинамии;
- контроль за массой тела;
- отказ от курения, употребления спиртных напитков;
- соблюдение режима труда и отдыха, минимизация стрессов;
- поддержание чистоты стоп, выполнение гигиенического педикюра;
- правильный подбор обуви.
Также очень важно регулярно проходить скрининговые обследования для выявления потенциально опасных заболеваний на ранней стадии. Это особенно важно для пациентов из группы риска.
Также вам может быть интересно
Список литературы
- Круглова Лариса Сергеевна, Панина Анастасия Николаевна, Стрелкович Татьяна Игоревна Трофические язвы венозного генеза // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2014. №1.
- Карапетян Геворк Эдуардович, Якимов Сергей Владимирович, Микитин Игорь Львович, Кочетова Людмила Викторовна, Пахомова Регина Александровна Лечение больных с трофическими язвами // Вестн. хир.. 2014. №3.
- Шевченко Ю. Л., Стойко Ю. М., Рябов А. Л., Козлов Ю. А., Линчак Р. М., Белоусов Е. А. О лечении трофической язвы Марторелла // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н. И. Пирогова. 2010. №1.
- Чиглашвили Д. С., Молчанов Д. А. Комплексное лечение венозных трофических язв // ВНМТ. 2009. №2.
- И. Л. Микитин, Г. З. Карапетян, Л. В. Кочетова, С. В. Якимов, Р. А. Пахомова Современный взгляд на лечение трофических язв // Креативная хирургия и онкология. 2013. №4.
- Терехов А.Г., Ишуткина Ю.В., Клюева Е.Г. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВАХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ // Innova. 2022. №1 (26).
- Каторкин С. Е., Кушнарчук М. Ю., Мельников М. А., Жуков А. А., Кравцов П. Ф., Репин А. А. ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ РЕФРАКТЕРНЫХ ВЕНОЗНЫХ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ // Вестник медицинского института «Реавиз»: реабилитация, врач и здоровье. 2021. №1 (49).
- Азизов Г.А., Нуритдинов О.Т., Пакирдинов А.С., Юлчиев А.К., Кучкаров Ж.С. ИЗМЕНЕНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ С ВЕНОЗНЫМИ ТРОФИЧЕСКИМИ ЯЗВАМИ // Экономика и социум. 2022. №11-1 (102).
- Шанаев Иван Николаевич Современные теории патогенеза трофических язв венозной этиологии // Наука молодых – Eruditio Juvenium. 2019. №4.
- Гусак И. В., Османов Р. Р., Османов Р. И., Иванова Ю. В. Комбинированные методы лечения трофических язв нижних конечностей // Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник української медичної стоматологічної академії. 2006. №1-2 (13-14).
Важно:
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. Поставить точный диагноз и назначить эффективное лечение может только лечащий врач. Записаться на прием к нашим квалифицированным специалистам можно по телефону 8 (383) 209-18-17
