Тромбоз вен – это патологическое состояние, при котором в просвете сосуда формируется кровяной сгусток. Он может частично или полностью перекрывать ток крови, а также отрываться и мигрировать по кровеносному руслу. В итоге сгусток закупоривает артерии, вызывая жизнеугрожающее состояние – тромбоэмболию. Лечение тромбоза проводится консервативным или хирургическим путем.
Распространенность заболевания
Венозный тромбоз – это достаточно распространенная проблема. Острый процесс регистрируется у 1-2 человек на каждую 1000 населения. Преимущественно страдают вены нижних конечностей, что связано с их варикозным расширением. В 5-10% поражаются глубокие сосуды, в остальных случаях – поверхностные. У 5 человек из 10 000 на фоне венозного тромбоза развивается фатальная тромбоэмболия легочной артерии.
Согласно МКБ-10, заболевания относится к нескольким категориям: I80 (Флебит и тромбофлебит), I81 (Тромбоз портальной вены), I82 (Эмболия и тромбоз других вен) и некоторые другие.
Симптомы
Симптомы тромбоза вен во многом зависят от локализации. Если речь идет о поражении поверхностного сосуда (чаще расположенного на ноге), характерными признаками являются ощущение распирания и сильная боль по ходу вены. Кожа над этой областью краснеет, становится резко чувствительной, горячей, плотной на ощупь. Окружающие мелкие сосуды заметно расширяются. Болевые ощущения усиливаются при любых движениях, что вынуждает пациента ограничить активность.
Тромбоз глубоких вен (ТГВ) сопровождается отеком конечности, особенно выраженным ниже места закупорки. Нога приобретает синюшный или багровый оттенок, становится горячей. В области образования сгустка появляется распирающая боль, поверхностные вены набухают, отчетливо контурируются под кожей.
Если тромбоз сопровождается флебитом (воспалением вены), к этим симптомам присоединяются признаки интоксикации, повышение общей температуры тела. Боль и отек выражены сильнее, чем при обычном тромбозе.
Хроническое поражение протекает практически бессимптомно до тех пор, пока в сосудах не начинают формироваться новые сгустки. В этом случае клинические проявления аналогичны острой фазе заболевания.
При закупорке печеночной или нижней полой вены основным симптомом становится сильная боль в животе и скопление в нем жидкости (асцит). При объективном осмотре пациента выявляется увеличение печени. Тромбоз вен плеча сопровождается болью, покраснением или синюшностью кожных покровов в этой области. При поражении вен сетчатки на первый план выходят ухудшения зрения, а при закупорке вен головного мозга симптомы напоминают инсульт. Пациенты с геморроем также часто сталкиваются с тромбозом. В этом случае наблюдается резкое увеличение наружных и внутренних узлов, их выпадение за пределы кишечника, боли и позывы на дефекацию, усиливающиеся при посещении туалета. При повреждении сплетений в стуле присутствует свежая кровь.
Классификация
В зависимости от локализации, выделяют тромбоз вен: нижних конечностей: поверхностных или глубоких, например, суральных; сетчатки глаза, подмышечных, подключичных, почечных, яремных, печеночной, воротной и других.
По строению выделяют тромбы:
- белые: состоят из фибрина, тромбоцитов и лейкоцитов, характерны для артериального русла;
- красные: образованы преимущественно тромбоцитами и эритроцитами, чаще формируются в венах и могут быстро увеличиваться в размерах;
- смешанные;
- гиалиновые: обнаруживаются только в капиллярах на фоне резкого ухудшения текучести крови (например, при ожоге или тяжелой интоксикации).
Важное значение для выбора тактики лечения имеет расположение тромба в венозном русле. Сгусток может быть:
- пристеночный: плотно прикреплен к венозной стенке, лишь частично перекрывает кровоток;
- окклюзивный: полностью блокирует просвет сосуда;
- флотирующий: отличается непрочным прикреплением, колеблется в зависимости от скорости тока крови;
- эмбол: оторвавшийся от стенки сгусток, который движется с кровью по сосудам.
Наибольшую опасность представляют флотирующие сгустки, которые легко превращаются в эмболы, поскольку в ходе миграции по кровеносному руслу они неизбежно попадают в более мелкие сосуды (чаще ветви легочной артерии) и вызывают тромбоэмболию.
Заболевание протекает в несколько стадий.
- Острая. Характеризуется яркой симптоматикой, сопутствующим воспалением пораженных сосудов. Длится от 2-5 дней до 1 месяца. Является наиболее опасным периодом.
- Подострая (от 1 до 3 месяцев). Симптоматика постепенно угасает, но сгусток остается в кровеносном русле.
- Хроническая (более 3 месяцев). В венах постоянно присутствует один или несколько тромбов. Они становятся более плотными (организованными), не так сильно мешают кровотоку. При воздействии неблагоприятных факторов возможно обострение заболевания, связанное с наслоением новых тромботических масс на уже имеющийся сгусток.
Патофизиология тромбоза вен
Образование тромбов – это важный защитный механизм. В норме он активируется только при повреждении сосуда и препятствует кровотечению. Чтобы сгусток образовался без травмы, необходимо сочетание нескольких факторов, которые называют триадой Вирхова:
- избыточная активность свертывающей системы крови (гиперкоагуляция);
- изменение свойств внутреннего слоя (эндотелия) сосудистой стенки, например, при микроповреждениях или воспалительных процессах;
- застой крови и/или нарушение ее линейного движения.
Эти факторы запускают каскад патологических реакций, которые приводят к образованию кровяного сгустка. В области повреждения сосудистой стенки активируются факторы свертывания крови (тромбопластин, тромбин), которые меняют структуру белка фибриногена. Он трансформируется в фибрин, нити которого опутывают тромбоциты. Получившийся сгусток задерживает другие клетки крови, становится более плотным и объемным. Так формируется тромб.
Причины и факторы риска
Среди наиболее распространенных состояний, вызывающих образование тромбов в венах, выделяют:
- варикозное расширение вен: приводит к застою крови и нарушению ее равномерного движения;
- геморрой: патологическое расширение венозных сплетений, расположенных в прямой кишке;
- отягощенная наследственность: влияет как на работу свертывающей системы крови, так и на особенности строения сосудов;
- врожденные и приобретенные анатомические аномалии вен;
- избыточная масса тела;
- объемные процессы в брюшной полости: доброкачественные и злокачественные опухоли, беременность;
- различные инфекции и воспалительные заболевания, вызывающие повреждение сосудистой стенки;
- прием препаратов, повышающих способность крови к свертыванию, в том числе оральных контрацептивов;
- заболевания крови, приводящие к повышенному свертыванию, например, тромбофилия;
- длительный постельный режим;
- оперативные вмешательства, травмы, роды;
- заболевания сердечно-сосудистой системы: нарушения ритма, стенокардия и инфаркт, эндокардит, атеросклероз;
- сахарный диабет и другие заболевания, сопровождающиеся изменением обмена веществ;
- курение;
- патологии печени, почек, пищеварительной системы и т.п.
В группе риска люди, которые часто летают на самолете (пилоты, бортпроводники), водители (в связи с постоянной вибрацией и длительном пребывании в сидячем положении), те, кто вынужден долго находиться на ногах.
Осложнения
Наиболее грозным и смертельно опасным осложнением флеботромбоза является тромбоэмболия легочной артерии. Это состояние, при котором оторвавшийся тромб проходит через сердце и попадает в малый круг кровообращения. Достигнув места разделения или сужения артерии, сгусток блокирует кровоток. Состояние пациента резко ухудшается: появляется одышка, сильнейшие боли в грудной клетке. Лицо принимает багровый оттенок, человек теряет сознание. Если заблокирован крупный сосуд, практически мгновенно наступает летальный исход за счет рефлекторной остановки сердца. При поражении более мелких ветвей и своевременном оказании медицинской помощи есть шанс на выживание, но реабилитация будет длительной и сложной.
Хроническим осложнением тромбоза становится посттромбофлебитический синдром. Он развивается после закупорки глубоких сосудов, сопровождается стойкими нарушениями кровообращениями, расширением поверхностных вен, болями и тяжестью в пораженной конечностей. При отсутствии помощи может развиться трофическая язва.
Диагностика
Острый тромбоз любой локализации требует срочного обследования пациента для постановки диагноза и безотлагательного лечения. Врач собирает жалобы и анамнез, уточняет потенциальные факторы риска, фоновые заболевания и состояния. При поражении вен конечностей при визуальном осмотре флеболог замечает характерные изменения кожи и сосудов.
После постановки предварительного диагноза назначается комплексное инструментальное и лабораторное обследование для оценки состояния организма вообще, сосудов и свертывающей системы крови, в частности.
- Лабораторная диагностика. Включает базовую оценку свертываемости крови (коагулограмму), определение D-димера (индикатор процесса образования тромба), общий анализ крови для выявления воспалительного процесса. Дополнительно проводится общеклиническое обследование мочи, биохимия крови, тесты на инфекции.
- УЗИ сосудов: основной метод выявления тромбоза. Режим дуплексного и триплексного сканирования необходим для оценки интенсивности и направления кровотока.
- УЗИ брюшной полости для выявления фоновых патологий, тромбоза воротной, печеночной, нижней полой вены и т.п.
- Рентгенография органов грудной клетки и ЭКГ для выявления тромбоэмболии легочной артерии.
- Флебография: рентгенологическое исследование вен с контрастированием.
- КТ, МРТ проводится при необходимости получить дополнительную информацию. Для улучшения визуализации в сосуды может быть введен контраст.
Современные подходы к лечению тромбоза вен
Консервативное лечение тромбоза вен предусматривает прием препаратов, снижающих свертываемость крови (прямые и непрямые антикоагулянты, антиагреганты, улучшающих ее текучесть. При сопутствующем воспалительном процессе назначается антибактериальная терапия. Процедура тромболизиса (растворения сгустка внутри сосудов) позволяет обойтись без операции.
Пациенты с высоким риском тромбоэмболии госпитализируются в стационар. Им показано хирургическое лечение:
- прямой тромболизис: растворение тромба путем введения препарата непосредственно в сгусток;
- тромбэктомия: удаление сгустка из сосуда;
- установка кава-фильтра: фиксация в вене выше места тромбоза специальной сетки, которая предотвратит попадание сгустков в другие участки кровеносного русла;
- операция Троянова-Тренделенбурга: пересечение большой подкожной вены и перевязка ее притоков (предотвращает тромбоз глубоких вен).
Нередко методики комбинируются между собой. После операции пациенту требуется пожизненная терапия антикоагулянтами и/или антиагрегантами для профилактики рецидива.
Прогноз и профилактика тромбоза вен
При тромбозе вен нижних конечностей и своевременно оказанной помощи прогноз благоприятный за исключением ситуаций, когда оторвавшийся сгусток стал причиной ТЭЛА. Наиболее опасным для пациента является поражение нижней полой вены.
После лечения флеботромбоза сохраняется вероятность рецидива, особенно при наличии причин, которые невозможно устранить. Меры первичной и вторичной профилактики актуальны и для здоровых людей, и для входящих в группу риска, и для перенесших тромбоз. Необходимо:
- употреблять достаточное количество чистой воды ежедневно;
- регулярно заниматься спортом;
- делать гимнастику при длительных перелетах, сидячей работе и т.п.;
- отказаться от курения и употребления спиртных напитков;
- правильно питаться, не переедать;
- нормализовать массу тела при ее избытке.
Пациентам из группы повышенного риска, а также тем, кто уже перенес тромбоз, пожизненно назначается антикоагулянтная терапия.
Заболевания по специальности Флеболог 
