Пациенты, которым показан гемодиализ, быстро сталкиваются с вопросом сосудистого доступа. Без него процедура попросту невозможна. Один из самых надежных и физиологических способов — это формирование артерио-венозной фистулы (АВФ). Если говорить проще, это хирургическое соединение артерии и вены, обычно на руке, благодаря которому венозный сосуд «адаптируется» к высокому давлению крови из артерии и становится пригодным для регулярных диализных процедур. Такое соединение создается заблаговременно, минимум за 2–4 недели до начала гемодиализа, чтобы фистула успела «созреть». После операции вена постепенно утолщается, стенка становится крепче, и уже спустя месяц в нее можно безопасно вводить иглы.
Показания к формированию артериовенозной фистулы
Главное показание — хроническая почечная недостаточность с необходимостью проведения постоянного гемодиализа. Чем раньше будет сформирована АВФ, тем меньше рисков, что пациенту придется использовать катетер — временный, но менее безопасный способ сосудистого доступа.
Операция назначается при:
- снижении скорости клубочковой фильтрации ниже 15 мл/мин/1,73 м²;
- планируемом начале программного гемодиализа;
- невозможности или нежелательности использования центрального венозного катетера;
- необходимости создания постоянного доступа при длительном лечении.
Проведение формирования артериовенозной фистулы
Операция проводится под местной анестезией и длится около 40–60 минут. Пациент лежит с вытянутой рукой. Хирург делает аккуратный разрез на коже в области запястья или локтевого сгиба, отслаивает мягкие ткани и выделяет вену и артерию. Затем артерия вскрывается, в нее подшивается венозный участок. Формируется прямое артериовенозное соединение — кровоток из артерии сразу попадает в вену, благодаря чему последняя со временем увеличивается в диаметре.
После завершения вмешательства накладываются швы и стерильная повязка.
Противопоказания к формированию артериовенозной фистулы
Даже такая, казалось бы, стандартная операция, как формирование артериовенозной фистулы, требует точной оценки рисков. Не каждому пациенту с хронической почечной недостаточностью можно создавать сосудистый доступ для диализа — иногда попытка может навредить больше, чем помочь.
Когда не делают АВФ:
- Непригодные сосуды. Слишком узкие, стенозированные, склерозированные или уже тромбированные артерии и вены. Если хирург на УЗИ не видит «рабочей пары», из которой можно создать фистулу — смысла в операции нет.
- Выраженная сердечная недостаточность. Сброс артериальной крови в венозную систему повышает нагрузку на сердце. Если оно и так работает на пределе, такая нагрузка может стать фатальной.
- Тяжелая артериальная гипертензия. Особенно если она плохо контролируется — АВФ может ухудшить течение болезни, вплоть до гипертонического криза.
- Выраженные отеки верхних конечностей. Например, после тромбозов плечевой или подключичной вен, операций или лучевой терапии. Отек нарушает венозный отток и мешает приживлению фистулы.
- Активные воспалительные или гнойные процессы в зоне будущей операции.
- Невозможность соблюдать режим ухода за фистулой. Бывают пациенты с выраженными когнитивными нарушениями, психиатрическими заболеваниями или без помощи извне. Если фистулу нельзя будет защитить от инфекции, травм или перевязки, ее создание может привести к осложнениям.
Относительные противопоказания:
- Нарушения свертываемости крови — сначала корректируются, потом возможно возвращение к вопросу об операции.
- Онкологические процессы, при которых прогноз менее 1 года.
- Некомпенсированный сахарный диабет, если он приводит к плохому заживлению тканей.
Предоперационная подготовка
За 1–2 недели пациента осматривают нефролог, сосудистый хирург и анестезиолог. Проводится УЗИ сосудов (дуплексное сканирование). Специалист оценивает диаметр вен и артерий, глубину залегания, наличие венозного оттока. Если сосудов недостаточно, фистулу отложат или выберут другой метод доступа — например, установку протеза.
Из анализов обычно назначаются:
- общий и биохимический анализ крови;
- коагулограмма;
- анализы на ВИЧ, гепатиты B и C;
- ЭКГ;
- при необходимости — рентген органов грудной клетки или УЗИ сердца.
За день до операции отменяют препараты, влияющие на свертываемость крови (по согласованию с врачом), легкий ужин, а утром — натощак.
Реабилитация
После формирования артерио-венозной фистулы пациент не сразу может начинать диализ через нее — должно пройти время, чтобы вена адаптировалась к новому уровню давления и кровотока. Этот период называется созреванием фистулы.
Обычно адаптация занимает от 4 до 8 недель, иногда дольше, особенно если вена была узкой или глубокой.
Что включает реабилитация:
- Контроль за пульсацией. Пациенту объясняют, как самостоятельно ежедневно проверять, «работает» ли фистула — прикладывать пальцы и чувствовать вибрацию (грубое дрожание) в месте анастомоза.
- Физические упражнения. Уже через несколько дней после операции рекомендуется начинать легкие упражнения — например, сжимание мячика. Это улучшает кровоток в вене, способствует ее расширению и делает сосуд более пригодным для проколов.
- Гигиена. Место фистулы должно быть чистым, сухим, без ссадин. Категорически нельзя чесать, греть, парить или использовать агрессивные кремы.
- Ограничения. Запрещено измерять давление на этой руке, ставить уколы, носить тяжелое. Даже плотные рукава — под запретом.
- Наблюдение. Первые 1–2 недели пациента приглашают на контроль. Врач оценивает «шум», скорость кровотока (по УЗИ), состояние шва.
Преимущества операции
Формирование артерио-венозной фистулы остается золотым стандартом сосудистого доступа при хронической почечной недостаточности. И на то есть объективные причины:
- Фистула — это собственный сосуд пациента. В отличие от протезов или катетеров, она не требует установки инородных тел. Это снижает риск инфекций и тромбозов.
- Долговечность. Правильно сформированная фистула служит годами. Есть случаи, когда пациенты пользуются одной и той же фистулой больше 10 лет.
- Минимум осложнений. Нет риска сдавления, повреждения магистральных вен, как при центральных катетерах.
- Быстрая адаптация к диализу. Через несколько недель после операции можно полноценно начинать процедуры, не опасаясь срывов сеансов из-за плохого доступа.
- Высокое качество фильтрации. Фистула дает хороший кровоток — до 300–500 мл/мин, что обеспечивает адекватную очистку крови.
Эта операция — не просто технический этап, а жизненно важная точка опоры в диализной терапии. Именно через фистулу пациент получит доступ к лечению, которое продлевает ему жизнь.
Сайт 
