Заказать звонок Записаться онлайн

Непроходимость кишечника


Содержание

731 просмотров

Асатрян Аршак Арутюнович

Автор: Асатрян Аршак Арутюнович

Хирург, онколог, абдоминальный хирург, бариатрический хирург, маммолог, врач высшей категории, к.м.н.

Стаж работы: 19 лет

Кишечная непроходимость (илеус) – это состояние, при котором нарушается прохождение пищевого комка (химуса) по кишечнику. Патология является жизнеугрожающей и требует немедленной медицинской помощи. Лечение преимущественно хирургическое.

Общая информация

Общая длина кишечника человека составляет 5-6 метров. Он образован двумя отделами.

  • Тонкий кишечник состоит из двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишки. Здесь происходит расщепление компонентов пищи до базовых соединений и их всасывание.
  • Толстый кишечник включает следующие кишки: слепая, ободочная (восходящая, поперечная и нисходящая), сигмовидная и прямая. Здесь происходит всасывание воды и минеральных веществ, окончательное формирование кала. Прямая кишка отвечает за выведение каловых масс наружу.

В норме кишечник волнообразно сокращается, проталкивая пищевой комок к выходу. Этот процесс называется перистальтикой. Кровоснабжение осуществляется через сосуды, проходящие в брыжейке – тонкой ткани, прикрепленной к брюшной стенке.

Кишечная непроходимость является распространенной хирургической патологией. По статистике, с ней сталкиваются 15-16 человек из 100 тысяч населения планеты, и 5-8% всех госпитализированных с болью в животе. Как правило, страдают взрослые пациенты в возрасте от 30 до 60 лет, причем мужчины болеют чаще женщин.

Код заболевания по МКБ-10: K56 (Паралитический илеус и непроходимость кишечника без грыжи).

Виды кишечной непроходимости

В зависимости от механизма развития заболевания выделяют следующие формы патологии.

  • Динамическая: обусловлена нарушением перистальтики кишечника.
    • Спастическая: возникает при повышенном тонусе кишечной стенки.
    • Паралитическая: обусловлена снижением тонуса кишки.
  • Механическая: развивается при нарушении проходимости кишки.
    • Обтурационная: причиной является закупорка просвета кишки (опухолью, паразитами, каловыми или желчными камнями), а также сдавление стенок извне (новообразованиями или увеличенными лимфоузлами).
    • Странгуляционная: развивается из-за заворота кишечника или образования узла, а также при ущемлении грыжи.
    • Смешанная: в развитии принимают участие сразу несколько механизмов. К этой группе относят спаечную форму непроходимости и инвагинацию кишечника.
  • Сосудистая: обусловлена инфарктом кишечника, который развивается на фоне нарушения кровоснабжения при тромбозе или атеросклерозе сосудов брыжейки.

Существуют и другие варианты классификации:

  • по времени возникновения: врожденная (обусловлена нарушениями внутриутробного развития) и приобретенная (диагностируется у ранее здоровых людей);
  • по уровню патологического процесса: тонкокишечная (высокая и низкая) и толстокишечная;
  • по степени перекрытия просвета: частичная и полная;
  • по особенностям течения: острая, подострая, хроническая.

В течении болезни выделяют три последовательные стадии.

  1. Нервно-рефлекторая (болевая). Происходит внезапное нарушение движения пищевого комка по кишечнику. Длится от 2 до 12 часов, сопровождается сильными болями.
  2. Стадия интоксикации. Нарушается циркуляция крови в кишечной стенке, что приводит к накоплению токсинов и всасыванию их в кровь. При этом общее состояние пациента временно улучшается, наступает мнимое благополучие. Период продолжается от 12 до 36 часов.
  3. Стадия перитонита (терминальная). Развивается примерно через 36 часов после появления первых симптомов непроходимости. Характеризуется воспалением брюшины (перитонитом), которое приводит к полиорганной недостаточности и при отсутствии медицинской помощи – к летальному исходу.

Причины развития

Причинами развития механической кишечной непроходимости могут быть:

  • опухоли кишечника или расположенных рядом структур; они могут расти в просвет кишки, перекрывая его, или сдавливать извне;
  • спайки, образовавшиеся в результате травмы, операций на органах брюшной полости, а также облучения;
  • грыжа: выбухание фрагмента кишки под кожу через естественное или патологическое отверстие; в некоторых случаях этот участок может дополнительно сдавливаться грыжевыми воротами;
  • образование узлов, заворот кишки: поворот вокруг себя, в результате чего происходит сдавливание питающих сосудов; может произойти на фоне резкого похудения, обильного приема пищи после длительной голодовки, а также при внезапном повышении внутрибрюшного давления;
  • закупорка просвета каловыми или желчными камнями, скоплениями паразитических червей, инородными предметами;
  • сдавливание части кишки отечными тканями при воспалении (например, при дивертикулах);
  • инвагинация: вворачивание одного фрагмента кишки в другой (чаще встречается у детей и пожилых);
  • острая закупорка сосудов, питающих кишечник: тромбоз, эмболия;
  • хронические воспалительные процессы в кишечнике (болезнь Крона), приводящие к отеку тканей, а в дальнейшем к сужению просвета за счет рубцевания.

Динамическая кишечная непроходимость может развиться на фоне воспаления брюшины (перитонит), серьезных травм или оперативных вмешательств, инфекций, острых и хронических интоксикаций. Спазм мускулатуры кишки может произойти рефлекторно на фоне инфаркта миокарда, плеврита, панкреатита, пневмноторакса, почечной или желчной колики, а также других патологий, сопровождающихся выраженным болевым синдромом.

Врожденные формы непроходимости обычно обусловлены серьезными аномалиями развития: удвоением кишки или заращением ее просвета, меккелевым дивертикулом и т.п.

Среди факторов риска заболевания выделяют индивидуальные анатомические особенности: удлинение сигмовидной кишки, подвижность слепой, наличие дополнительных карманов в брюшной полости, длинная брыжейка кишечника и т.п. 

Патогенез (механизм развития) заболевания

В основе патологических изменений при любой форме кишечной непроходимости лежит нарушение циркуляции крови в стенках. При обтурационной разновидности заболевания сегменты, находящиеся выше препятствия, начинают растягиваться за счет застоя каловых масс в кишечнике. Происходит сдавление мелких сосудов, развивается отек тканей.

При дальнейшем растяжении в слизистой оболочке формируются сначала мелкие очаги кровоизлияния, потом изъязвления, а потом зоны некроза (омертвения стенки). Постепенно эти изменения захватывают все новые участки кишечника и становятся глубже. В патологический процесс вовлекается мышечный слой и серозная оболочка, покрывающая кишку снаружи. Мускулатура теряет способность к сокращению, ее тонус снижается, перистальтика останавливается.

При странгуляционной форме сначала происходит некроз стенки вследствие нарушения поступления кислорода, а затем ухудшается перистальтика и появляется застой кишечного содержимого, растягивающего стенки кишки. Изменения прогрессируют быстрее, чем при обтурационной форме.

Начальные этапы развития динамической непроходимости аналогичны обтурационной – в основе лежит постепенное растяжение стенок кишки находящимся внутри содержимым, за которым следует нарушение микроциркуляции.

На следующем этапе все виды заболевания развиваются по единому сценарию. На фоне патологических изменений происходит нарушение пищеварения в кишечнике, поскольку клетки перестают выделять ферменты, необходимые для расщепления питательных веществ. Активируется кишечная микрофлора, которая начинает переваривать содержимое кишки самостоятельно. В результате образуются патологические продукты обмена веществ, обладающие токсическим действием. Процесс усугубляется за счет рефлекторного угнетения работы печени, желудка и поджелудочной железы, которые также перестают выделять нужные ферменты в достаточном количестве.

На фоне снижения локальных механизмов защиты кишечника условно-патогенная микрофлора становится агрессивной, начинает размножаться и выделять собственные токсины. Третий источник интоксикации – продукты, образующиеся на фоне некроза тканей.

Образовавшиеся вещества начинают проникать в кровь, поскольку проницаемость кишечной стенки увеличивается на фоне кислородного голодания. Некоторое время поступающие в организм токсины нейтрализуются печенью, но постепенно ее функция истощается.

Одновременно с интоксикацией происходит нарушение обмена воды и электролитов. За счет обильной рвоты человек теряет жидкость, которая в норме поступает в организм через стенки кишечника. Развивается обезвоживание, которое приводит к постепенному нарушению функции почек. По мере прогрессирования кишечной непроходимости дефицит жидкости, дисбаланс электролитов и интоксикация приводят к фатальным сбоям в работе сердечно-сосудистой и центральной нервной системы. Наступает летальный исход.

Симптомы

Классическими проявлениями кишечной непроходимости являются боль в животе, отсутствие стула и газов, рвота, признаки интоксикации. Нюансы симптоматики во многом зависят от формы, причины, а также от уровня, на котором произошло нарушение.

При острой кишечной непроходимости, когда просвет перекрыт полностью, боль возникает резко, ее интенсивность очень велика. При неполной и/или хронической форме болевые ощущения нарастают постепенно. На начальных этапах они носят схваткообразный характер: волна совпадает с очередным перистальтическим сокращением кишечника. На высоте приступа пациент мечется, пытается сесть на корточки, согнуться или встать на колени, чтобы облегчить свое состояние. В этот период нередко появляются холодный пот, кожа бледнеет, артериальное давление снижается. Стихание болевых ощущений говорит не об улучшении состояния, а о прогрессировании заболевания. Это происходит из-за гибели нервных окончаний кишечной стенки. В дальнейшем по мере развития перитонита боли возобновляются, становятся разлитыми, приобретают постоянный характер.

Боли сопровождаются отсутствием стула и газов, вздутием живота. Если блок произошел на уровне тонкого кишечника, у пациента еще некоторое время отходит кал, который остался в нижележащих отделах. Это может затруднить диагностику.

Рвота – третий характерный симптом кишечной непроходимости. Чем ниже расположен патологический участок, тем меньше приступов может случиться. Так, при поражении тонкой кишки пациента рвет постоянно: сначала остатками пищи, потом содержимым кишечника. При низких формах патологии количество эпизодов может ограничиться 1-2 на начальных этапах. В стадии перитонита рвота нередко возобновляется.

По мере прогрессирования заболевания состояние пациента сначала немного улучшается (период мнимого благополучия), а затем снова резко ухудшается. У него нарастают признаки обезвоживания, повышается температура тела, уменьшается количество отделяемой мочи. В тяжелых случаях наступает потеря сознания и кома, которые заканчиваются летальным исходом.

Осложнения

Осложнения кишечной непроходимости фактически являются завершающей стадией этого состояния. Воспалительный процесс, начавшийся в кишечной стенке, переходит на брюшину – развивается перитонит. Токсины и патогенные бактерии могут пропасть в кровь через поврежденные сосуды. В результате воспаление приобретает тотальный, генерализованный характер. Это состояние называется сепсис или заражение крови.

Иногда непроходимость приводит к разрыву кишки. Скопившиеся каловые массы попадают в брюшную полость, вызывая сильнейший перитонит. Справиться с ним очень сложно даже в условиях стационара.

Отдаленные последствия желудочно-кишечной непроходимости развиваются у пациентов, которые успешно пережили это состояние. Человек может столкнуться с обширным спаечным процессом. Фиброзные тяжи меняют расположение петель кишечника, стягивают их и значительно повышают риск повторных эпизодов илеуса. После оперативных вмешательств существует вероятность несостоятельности швов и выхода содержимого в брюшную полость, а также пареза кишечника на фоне повреждения нервов.

Мнение эксперта

Запор – это функциональное расстройство кишечника, при котором дефекация, хоть и затруднена, но возможна. Непроходимость отличается очень сильными болями в животе. Пациент буквально не может найти себе места из-за спазмов. Хотя при запоре стул иногда отсутствует в течение нескольких дней, болевые ощущения не столь яркие, газы отходят. После дефекации состояние улучшается. Дополнительными признаками, по которым можно заподозрить непроходимость, являются сильная рвота (при запоре она отсутствует) и выраженное вздутие живота.

Важно понимать, что любая боль в брюшной полости является поводом для вызова скорой помощи. При этом категорически нельзя пытаться сделать человеку клизму, дать обезболивающие препараты или слабительные. Только врач, ориентируясь на результаты осмотра и диагностики, сможет точно отличить запор от непроходимости.

Главный врач, сердечно-сосудистый хирург, врач УЗИ
Стаж: 13 лет

К каким врачам обращаться?

При подозрении на непроходимость желудочно-кишечного тракта требуется обратиться в хирургический стационар. В дальнейшем к лечению могут подключиться онкологи, инфекционисты и другие врачи.

Записаться на консультацию по заболеванию к врачу

Нижегородцева Галина
Викторовна
Стаж: 37 лет
Прием от: 2800 р.
Заместитель главного врача по клинико-экспертной работе, терапевт, гастроэнтеролог, врач-профпатолог, врач высшей категории
Адрес приема:
  • Владимировская, 25
Записаться

Диагностика

Обследование пациента с подозрением на кишечную непроходимость проводится максимально быстро. После сбора жалоб и анамнеза врач проводит общий осмотр, выявляет характерные для патологии симптомы: резкую болезненность живота, специфический металлический оттенок звука при простукивании, изменение перистальтики кишечника (усиление в начальной стадии, ослабление в последней). Пальцевое обследование прямой кишки позволяет выявить отсутствие каловых масс, рефлекторное расслабление сфинктера, а в некоторых случаях и причину тяжелого состояния (например, перекрывшую просвет опухоль или инородное тело).

Объективная диагностика включает следующие процедуры:

  • обзорная рентгенография брюшной полости, на которой видны раздутые петли кишечника с жидкостью и газом над ней;
  • рентген с контрастом (пассаж бария по кишечнику или ирригоскопия) для выявления препятствия;
  • колоноскопия: осмотр толстой кишки изнутри;
  • КТ, МРТ по показаниям.

УЗИ брюшной полости носит вспомогательный характер, т.к. раздутый кишечник плохо визуализируется. С помощью исследования исключают другие острые патологии, например, панкреатит или холецистит. Лабораторная диагностика включает общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, исследования на кислотность и электролиты.

Лечение

Лечение непроходимости направлено на максимально быструю эвакуацию скопившегося содержимого и восстановление нормальной работы кишечника. При динамической форме заболевания его удается провести закрытым способом, без операции. Для этого используется длинный зонд, который вводится через нос. С его помощью эвакуируют скопившиеся массы. Альтернативой служит сифонная клизма. При выраженных спазмах назначают препараты, расслабляющие мускулатуру.

Хирургическое лечение проводится при всех видах механической и сосудистой непроходимости. При инородных телах и некоторых опухолях толстого кишечника препятствие пробуют устранить во время колоноскопии. В остальных случаях проводится открытая или лапароскопическая операция, в ходе которой хирурги:

  • проводят ревизию брюшной полости, определяют тип непроходимости;
  • удаляют скопившееся содержимое;
  • иссекают опухоль или поврежденную часть кишечника;
  • расправляют инвагинацию;
  • рассекают грыжевые ворота при ущемленной грыже;
  • устраняют перекрут или узел;
  • восстанавливают проходимость артерий брыжейки, если это возможно и т.п.

После резекции (иссечения) части кишечника оставшиеся концы сшивают, образуя анастомоз. Если это невозможно, врачи формируют противоестественный задний проход (стому). Иногда после реабилитации возможна повторная операция, направленная на восстановление целостности кишечника и устранение стомы.

Прогноз и реабилитация

Прогноз для жизни зависит от своевременности обращения. При запущенной непроходимости высока вероятность летального исхода, особенно у пожилых пациентов. Также прогноз неблагоприятен при злокачественных опухолях в последней стадии. В дальнейшем есть риск рецидива заболевания.

В период восстановления после операции необходимо строго выполнять рекомендации врача: принимать назначенные препараты, постепенно наращивать двигательную активность для стимуляции перистальтики. В первые дни после операции пациент получает питательные вещества внутривенно, потом переходит на жидкую пищу. Рацион расширяется постепенно. После стабилизации состояния необходимо пожизненно придерживаться диеты:

  • отдавать предпочтение ржаному хлебу, рассыпчатым крупам, нежирному мясу и рыбе в отварном или запеченном виде, кисломолочной продукции, растительным маслам;
  • отказаться от копченостей, жирных, жареных, пряных, острых блюд, выпечки из белой муки, а также любых продуктов, которые раздражают кишечник (лук, чеснок, редька и т.п.);
  • исключить из рациона кофе, крепкий чай, спиртное.

Питание должно быть дробным, сбалансированным по основным макронутриентам и калоражу.

Пациенты с выведенной коло- или илеостомой вынуждены придерживаться определенных ограничений: затруднительно посещение бассейна, бани и т.п. Однако благодаря современным калоприемникам они могут вести вполне активный и комфортный для себя образ жизни.

Профилактика

Основной способ профилактики кишечной непроходимости – своевременное иссечение полипов и опухолей, купирование воспалительных процессов, устранение гельминтозов и т.п. Пациентам из группы повышенного риска необходимо особенно внимательно относиться к своему здоровью, не забывать про профилактические обследования и правила питания. Важно избегать запоров и кишечных инфекций, не допускать травм, употреблять достаточное количество чистой воды. При появлении интенсивной боли в животе следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью.

!

Важно:

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. Поставить точный диагноз и назначить эффективное лечение может только лечащий врач. Записаться на прием к нашим квалифицированным специалистам можно по телефону 8 (383) 209-18-17

Список литературы

  1. Скворцов В.В., Тумаренко А.В., Луньков М.В., Байманкулов С.С., Мухтаров Т.А., Скворцова Е.М. ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ // Медицинская сестра. 2015. №6.
  2. Белобородов Владимир Анатольевич, Кельчевская Елена Арнольдовна, Дертышников Евгений Геннадьевич, Гилева Ирина Игоревна Желчнокаменная обтурационная кишечная непроходимость // БМЖ. 2015. №4.
  3. Абдукаримова М.К. Рентгенологическая диагностика кишечной непроходимости. // Вестник АГИУВ. 2008. №3.
  4. Рыбаков К. Д., Седнев Г. С., Аскеров Э. М., Морозов А. М., Пичугова А. Н., Беляк М. А. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ СПАЕЧНОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ // Вестник медицинского института «Реавиз»: реабилитация, врач и здоровье. 2021. №6 (54).
  5. Стяжкина С.Н., Маслова Н.А., Шутова Е.Н. Острая кишечная непроходимость в хирургической практике // МНИЖ. 2015. №11-5 (42).
  6. Хаджибаев Абдухаким Муминович, Ходжимухамедова Нигора Абдукамоловна, Хаджибаев Фархад Абдухакимович Диагностика и лечение острой кишечной непроходимости // Казанский мед.ж.. 2013. №3.
  7. Котляров А. Н., Ростовцев Н. М., Неизвестных Е. А., Ядыкин М. Е. Опухоли как причина кишечной непроходимости // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2009. №1.
  8. Хаджибаев Ф.А., Мансуров Т.Т., Элмуродов Г.К. ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ // Вестник экстренной медицины. 2021. №1.
  9. Ниязов Б.С., Уметалиев Ю.К., Белов Г.В., Эралиев Б.А., Ашимов Ж.И., Ахмедов Э.Ш., Ниязова С.Б., Жигитекова А.М. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ // Медицина Кыргызстана. 2012. №6
  10. Земляной В. П., Старосельцев К. Л., Непомнящая С. Л., Летина Ю. В., Намазов Б. Б. Острая кишечная непроходимость в клинике инфекционных заболеваний // БМЖ. 2010. №1.

Похожие заболевания

Нам доверяют

Возврат к списку
Проведено операций: 13465
Изменить настройки cookie‑файлов
Продолжая пользоваться сайтом, вы даете согласие на использование cookie. С их помощью мы обеспечиваем авторизацию в личном кабинете, таргетирование рекламы, анализ посещаемости сайта и звонков.